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第五节 病案价值概念 病案的价值在于系统、全面、客观地记载了患者的病情变化和诊疗经过，客观地反映疾病发生、发展和演变的全过程，体现了临床医疗和辅助诊断结果整体联系的真实性和可靠性。病案可直接或间接地应用于医疗业务、医学教育、科学研究、医院管理、预防保健、医疗质量评价、卫生经济评估、医学统计、法律鉴定、医疗保险和处理医疗纠纷及伤残事故等。也是社会历史资料和考核医院的根本依据，对促进医学科学的发展具有深远的意义。 病案员 （第二讲） 绵阳万江眼科医院 第三章 病案形成与价值 病案的形成是由医师、护士、医技人员详细询问病史，仔细查体、综合分析诊断、正确治疗、精心护理后，用文字、图表、影象等手段，全面、系统、客观的记录下来的全部临床资料，然后由病案管理者经过整理、编目、装订等程序，形成一份完整的病案。病案形成过程主要是书写记录的过程，同时也是病案管理的过程。 第三章 病案形成与价值 第一节 病案内容分类 第一节 病案内容分类 二、内容划分 （一）病人身份和社会关系部分 （二）医师记录部分 （三）护士记录部分 （四）医技人员检查报告部分 1、检验方面；2、心电生理方面；3、超声检查方面；4、X线检查方面；5、同位素检查方面；6、病理方面 （五）临床科室介入检查和治疗报告部分 第二节 门诊病案书写 门诊病案首页项目没有住院病案首页那么多，只有门诊号、病人姓名、性别、婚否、职业、工作单位及地址、现在住址、电话，就诊科别等。由于各类各级医院的规定不同，门诊病案首页需要经过挂号人员填写，而住院病案大部分由接诊医师填写。 一、门诊病案范围：普通门诊病案、中医门诊病案、急诊观察病案，门、急诊手册。 第二节 门诊病案书写 二、门诊病案首页内容：医院名称、门诊病案号、病人姓名、性别、年龄、籍贯、职业、工作单位、单位电话、永久住址、现在住址、就诊科别、建病案日期，药物过敏史等。 第二节 门诊病案书写 三、门诊病案书写格式 （一）普通门诊病案书写项目格式 就诊日期： 年 月 日 科别： 主诉： 现病史：既往史、有关个人史、生活史、家族史等。 体检：辅助检查结果。 初步诊断： 处理意见： 医师签名： 第二节 门诊病案书写 （二）中医门诊病案书写项目格式 就诊日期： 年 月 日 科别： 主诉： 现病史：既往史、有关个人史、生活史、家族史等。 望、闻、问、切四诊。 初步诊断： 辨证施治：开方（丸剂、汤剂） 医师签名： 第二节 门诊病案书写 （三）家庭病案书写格式 家庭病案书写格式同门诊病案格式相似，但家庭病案也可以使用门诊、急诊医疗手册。家庭病案记录社区预防和医疗保健的情况，便于随访观察、治疗，根据情况设计制定。 第二节 门诊病案书写 （四）急诊留观病案项目格式 姓名： 性别： 年龄： 婚否： 职业： 工作单位： 留观日期、时间： 主诉： 现病史及其他： 体格检查： 辅助检查： 初步诊断： 处理： 医师签名： 第二节 门诊病案书写 四、门诊病案书写要求 （一）大病统筹、公费医疗、急诊抢救及留观病人一律要建立门诊病案。 （二）逐项填写病案首页项目。记录每次就诊科别、日期，急诊要写清年、月、日、时、分。 （三）主诉要精练（一般在20个字以内）记录最主要部位症状、体征、性质和时间，几种症状并存时，要按发生的时间先后次序记录。 第二节 门诊病案书写 （四）现病史，门、急诊病人要简述发病时间、部位、症状、体征、发病后的进展，伴随症状，病后诊治情况，特殊检查结果。 （五）既往史，除记录与本病有关的重要病史以外，还要记录药物过敏史、家族史以及有关的个人生活史。 （六）体检的各个项目要记录详细、齐全，除有关阳性体征外，相关的阴性体征及辅助检查结果也要记录。 （七）诊断要把明确诊断的疾病，按诊断顺序书写，未明确的可写初步诊断。 第二节 门诊病案书写 （八）要写清楚处理意见，包括用药名称、计量、用法，需进一步诊疗意见和建议，最后签名。 （九）急诊观察病人要求随时记录，及时反映病情变化，分析诊断处理措施及效果。 （十）急