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硬脊膜穿破后头痛治疗的最佳选择 昆明市第一人民医院?　马国良 硬脊膜穿刺后头痛（PDPH）是椎管内麻醉常见的并发症，幸好后果并不严重。他给病人带来痛苦，也是引起投诉，不愿再接受此种麻醉方法之一。 国际头痛协会对PDPH所下定义 腰穿后7天内出现头痛并在14天内消失。直立15min内头痛加剧，平卧后30min内消失或缓解。头痛多位于额部和枕部或两者均可，可能涉及颈部和肩部。PDPH的其他症状还有恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变。 PDPH发生机制的两个理论 ·脑脊液（CSF）持续渗漏使脑失去支持，引起脑膜牵拉，而脑膜是痛觉敏感的结构；·CSF流失导致颅内压降低，引起代偿性脑血管扩张，颅内静脉扩张又引起脑膜位置下移，然后脑膜出现张力。 PDPH发生机制的两个理论 ·腺苷酸受体的激活是另一个未被广泛接受的机制假说。·正常人的脑脊液总量为140~180ml，蛛网膜下腔55~65ml。脑脊液外漏平均每小时达10ml，外漏＞生成硬脊膜穿孔后14天仍未愈合 PDPH的重危因素 ·年龄　年轻病人更易出现PDPH超过75%·性别　绝经前女性出现PDPH＞男性2倍·穿刺针直径　穿刺针越细、发生率越低·针尖类型　笔尖式穿刺针有一个侧孔 PDPH的重危因素 ·直入法穿刺比侧入法脑脊液漏出多出现PDPH的概率要比切割式针尖低·针尖穿破硬膜的方向　穿刺中的斜面移动，针的斜面垂直于硬膜长轴时发生PDPH的几率是平行硬膜长轴方向的2倍·腰麻局麻药中加入葡萄糖头痛发生率高，加入芬太尼则降低·以前有无PDPH病史 PDPH的重危因素 ·偏头痛史·脊柱病变·反复穿刺操作，置管刺破硬膜占1%·麻醉药入蛛网膜下腔可抑制脉络丛分泌脑脊液·初学者多见·硬膜外穿刺时刺破硬膜，头痛发生率＞腰麻 穿破硬膜应该怎么办？ ·在原穿刺部位上一个椎间隙重新穿刺·放置蛛网膜下腔导管完成麻醉·每次给药量宜小，追加药液间隔时间应延长·在胸段穿破硬膜不主张重新穿刺，改用其他麻醉方法 PDPH的治疗理念 ·脑脊液持续地从硬膜外孔漏出造成脑脊液量的减少，提示PDPH的治疗必须减少脑脊液的漏出量，增加脑脊液的产生或使脑脊液从腰部转移到脑室内·脑脊液丢失引起颅内低压，造成颅内血管代偿性扩张。MRI检查病人脑血流量增加，这种理论建议采用脑血管收缩剂治疗PDPH。 PDPH治疗的最佳选择保守治疗 ·卧床休息卧床休息及补液，80~85%头痛病人，5天内自愈，腰麻后头痛的病人，不需要严格禁止起床活动，以病人能承受的限度活动。·液体疗法严重头痛者每日静脉输注乳酸林格氏液2000~2500ml，输脱水剂或葡萄糖液可加重头痛，仍有一个研究发现液体疗法，没有减少PDPH发生率。 PDPH治疗的最佳选择保守治疗 ·俯卧位俯卧位可以减轻某些PDPH病人的头痛，但没有广泛应用，俯卧位使腹内压增加CSF从脊髓流向脑室，只要切口允许可以采用。 PDPH治疗的最佳选择保守治疗 ·腹部加压包括　可以预防腰麻后头痛，它和俯卧位的原理一样，·静脉或口服咖啡因咖啡因为脑血管收缩药在1000ml乳酸林格氏液中加入500mg咖啡因静滴，或口服300mg，1日3次，或口服雀巢咖啡1包，1日3次。 PDPH治疗的最佳选择保守治疗 ·茶碱有脑血管收缩作用，可缓解PDPH口服100mg1日2次，共2天。·舒马曲坦是一种脑血管收缩剂，皮下注射6mg。·ACTH/类因醇激素·镇静·镇痛 PDPH治疗的最佳选择保守治疗 ·其他治疗静注3%盐水20ml或静注25%硫酸镁2ml或注射用水10ml针炙 PDPH治疗的最佳选择积极治疗 ·蛛网膜下腔置管腰段硬膜外刺破硬膜后蛛网膜下腔置管连续腰麻，可减少PDPH的发生率，可能是炎性反应堵漏。 PDPH治疗的最佳选择积极治疗 ·硬膜外注入生理盐水单次缓慢注入30ml（成人）或保留导管每6h再注入经硬膜外导管持续输注控制在100ml/24h·硬膜外注入低分子右旋醣酐20~30ml PDPH治疗的最佳选择积极治疗 ·硬膜外自血补丁法（EBP）成功率65%，头痛发生24h后才考虑EBP治疗，自血补丁法穿刺点尽量靠近上次的穿刺点，注射自血时没有背部疼痛，可注入10~20ml，补丁治疗后让病人平卧1~2h能增加成功率，EBP后头痛复发，再次EBP后通常有效，两次EBP失败后必须寻找其他原因治疗。 PDPH治疗的最佳选择积极治疗 ·EBP的并发症背痛、心动过缓、马尾综合征、颅腔积气、蛛网膜炎、腹痛腹泻及脑缺血。 记住PDPH预防重于治疗 ·严格掌握椎管内麻醉的禁忌症·熟练的技术操作·腰麻局麻药中改加芬太尼，起效快、抑制呼吸轻，作用时间适中·术前2h口服苯海拉