第八讲水诸方课件.pptVIP

治水诸方的临床应用 《伤寒论》中治水包括： 水气病：苓桂术（枣）甘汤。 蓄水病：茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）五苓散。 水结病：猪苓汤，真武汤，桂枝去桂加茯苓白术汤 泻水：大陷胸汤(丸)，十枣汤 逐水：牡蛎泽泻散。 内经》“饮入于胃，游移经气……五经并行”。 《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑：①肾阳虚衰,②膀胱气化失司，下焦有热致水液内蓄。③脾阳（气）运化水湿↓（土不制水），水邪上逆。④心阳不足，镇摄水液之力↓，下焦水邪上凌。《内经》较少论述。 苓桂枣甘汤 ［原文］发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65） ［释义与导读］ 1、 汗后损伤心阳，心火不能下蛰于肾，寒水无以蒸化而停，并欲乘虚上逆，故脐下悸，欲作奔豚，常伴小便不利。 2、病机：心阳虚弱，下焦肾水萌动。 3、治疗：温通心阳，化气利水。 4、方药：本方是桂枝甘草汤加大剂量茯苓、大枣而成。重用茯苓，利水宁心；重用大枣健脾，合甘草培土制水。另，用甘烂水，意在去其水寒之性而不助水邪。 成因：汗后。 以药症测病机：心阳被伤，镇摄无力，心（脾）阳虚，下焦水气上冲。发汗后伤及何脏腑看人的素质“弱者先伤之”：如平素心阳不足，先伤心；脾阳不足，先伤脾…。下焦水邪，乘虚上冲。 桂枝加桂汤 ［原文］烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117） 桂枝加桂汤证 ［原文］烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117） ［释义与导读］ 1、外证之“核起而赤”与内证之“发奔豚”之间并非一定有因果关系，两者既可同时出现，也可单独出现。 “核起而赤”犹如针后的继发感染，灸一壮者，不欲再伤其阳也。 2、病机：心阳虚弱，下焦阴寒气逆。 3、治疗：温通心阳，平冲降逆。 4、方药：本方即桂枝汤重用桂枝而成。桂枝通心阳而平冲逆。 茯苓桂枝白术甘草汤 ［原文］伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 （67） ［释义与导读］ 1.病机：脾阳不足，水停中焦。 2.治疗：补中健脾，温阳利水。 3.方药：方中桂甘相配重在扶阳，苓术相配又在健脾。至于治水，有桂枝的化气行水，有茯苓的淡渗利水，有苓术的健脾制水，可谓法中有法。 4.本证所忌，特别强调不能发汗，否则汗后阳更伤，水更停，为由脾及肾，可成真武汤证 《金匮》“温药和之”，苓桂术甘汤是温药代表方。 如老年人冬日咳喘（秋末冬初，痰盛咳喘，咳痰似水清稀）， （刘渡舟老中医，体胖，每于冬日咳喘清稀痰，如法维持二十余年。）不用小青龙汤（药重），而代以苓桂术甘汤（轻者）. 高龄老人心肺功能差，痰饮重者用真武汤。 本方衍化方：苓桂味甘汤，苓桂苡甘汤，苓桂杏甘汤，＋宣肺平喘的其他药。临床用苓桂术甘汤：心脏病，心肺功能差，胸闷，喘，心悸；老年性咳喘，小青龙汤的善后方。眩晕－心脾阳虚，水邪上逆（如美尼尔等）；无原因的眩晕，为心脾阳虚，水邪上逆者即可应用。 小青龙汤－水寒射肺，可见半痰盂水少许痰沫，断为水寒射肺。咳喘急性发作，吐大量泡沫清稀痰。本方辛温燥裂药过多，不可久用，三，四付以内观察，水饮未化尽，苓桂术甘汤善后。 苓桂姜甘汤 伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（356） 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（073）　　 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127） 患外感病，饮水过多，水停胃脘，上犯于胃，水停中焦胃脘作诸症。提示感冒应多饮水，但应有度。 主症 1．胃脘胀满，心下悸动－胃阳和水邪相博（胃部水液储留）→震水声；2．厥：水邪阻滞中阳，中阳不达四末－厥而心下悸＋上腹部震水声（如囊裹水）。 鉴别： 1．口渴　水蓄下焦，津不上承（膀胱主司全身气化机能，故口渴）；水停中焦胃脘，未影响全身气化机能，故口不渴。 2．小便　膀胱气化不利，废水排出障碍，故可见小便不利；中焦与小便排出无关，故小便利。 用药：生姜－温胃化饮。(提示为何胃病易反复发作？胃气刚复，纳健后常饮食过度，故易复发。因此嘱病人忌口很重要。) 桂枝去桂加茯苓白术汤 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（028） －脾虚水停 为何会汗下之？因膀胱气化不利见下面症状：1．“头项强痛，翕翕发热，无汗”误为表邪用桂枝汤发汗。2．“心下满微痛”，误为里实用下法。 分析：“小便不利”提示水饮内停，阻遏太阳经脉致太阳经气不利见“头项强痛”；经气被郁见“翕翕发热，无汗”；水邪上犯阻滞中焦气机见“心下满微痛”。 桂枝去桂加茯苓白术汤：