神经病理性疼痛-围术期新知.pptVIP

三、治 疗 Cohen ,BMJ 2014 21 Cohen ,BMJ 2014 22 * * 仁爱 kindheartedness　奉献dedication　专业expertise　担当responsibility 辽宁省人民医院 中国医科大学人民医院 　　 仁爱 kindheartedness　奉献Dedication　专业Professionalism　担当Responsibility 神经病理性疼痛-围术期新知 麻醉科：蔡长华 Email:changhuacai@yeah.net ; Tel一、背 景 “疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情感体验 ，无交流能力决不能否定一个个体正有疼痛体验和需要适当缓解疼痛治疗的可能性。” ～IASP 神经病理性痛（神经源性疼痛） 精神源性痛 伤害性痛 1 Price, Science 2000 外侧痛觉系统：痛感觉： 背角深层-外侧丘脑-初级与次级体感皮层 内侧痛觉系统：痛情绪： 背角浅层-内侧丘脑-岛叶-前扣带回 疼痛传导通路 2 神经病理性痛的定义 Neuropathic pain is redefined by NeuPSIG as “pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system either at peripheral or central level”. 译文:“由外周或中枢水平躯体感觉系统的损伤和疾病而直接造成的疼痛”。 中枢性 周围性 神经病理性疼痛 交感神经 Original reference: Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neuropathic pain: Redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology, 2008, 70:1630-1635. 3 反射性交感神经萎缩征，内脏痛，周围血管性疼痛性疾病，CRPS等。 反射性交感神经萎缩征 交感神经 脑卒中后疼痛，脊髓空洞症疼痛，缺血性脊髓病疼痛，舌咽神经痛 压迫性脊髓病(如脊髓型颈椎病、肿瘤)疼痛，放射后脊髓病疼痛，脊髓损伤性疼痛，多发性硬化性疼痛，帕金森病性疼痛，幻肢痛，脊髓炎疼痛等。 脑卒中后痛 中枢性 带状疱疹后痛 带状疱疹后神经痛，糖尿病性周围神经病变，三叉神经痛，舌咽神经痛，根性神经病变(颈、胸或腰骶)、嵌压性神经病变(如腕管综合征等)，创伤后神经痛，手术后慢性疼痛，化疗后神经病变，放疗后神经病变，残肢痛，肿瘤压迫或浸润引起的神经病变，酒精性多发神经病变，梅毒性神经病变，HIV性神经病变等。 周围性 4 二、病 因 手术损伤引起的神经病理性疼痛是一个很重要的问题，估计在一般手术后有约10～50%患者存在持续性疼痛。下肢截肢术后约60%、乳房切除及开胸术后约20～40%、疝修补术后约20%患者出现神经病理性疼痛。手术后引起的神经病变是由于神经离断、牵拉或挫伤或神经的炎症所引起。也是唯一一个我们能控制的神经病理性疼痛综合征。 有些神经对手术损伤较敏感，手术后这些部位的疼痛有敏感，手术不仅伤及周围神经，也引起（脑干部位）中枢神经的变化。这些变化增强对伤害性刺激的敏感性，如生殖股神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经、骨神经、坐骨神经、肋间臂神经及椎间神经等。手术后发生神经病理性疼痛也多见于这些部位。 5 年龄和性别因素：成年人神经系统适应性较差，更有可能出现慢性疼痛。相比之下小儿术后神经病理性疼痛更少见。年幼时手术后可能会长时间痛觉敏感，甚至是年轻人腹股沟疝修复术或开胸手术后，出现慢性疼痛危险性也比较低。女性出现疼痛的几率较多，有研究显示女性全麻后苏醒较快，但其苏醒质量较差，疼痛评分较高。 6 如果患者术前即就存在疼痛，不管与手术部位有无关系，术后出现神经病理性疼痛危险性增加。术前行为：了解术前患者心理状态，有利于更多关注患者，避开负面经验影响是一个强有力的预测因子，可以减少术后镇痛剂的用量。而抑郁、焦虑及剧痛其意义更明显。重复手术、心理脆弱、可能损伤神经的手术路经、具有神经毒性的化学治疗等，尽管术后疼痛加重预示可能形成慢性疼痛，但这些因素是否能预测神经病理性疼痛还不清楚。 7 伤害性感受定义为因伤害性感受器或通路被激活引起的感觉，疼痛是与实际发生的或潜在的组织损伤相关的不愉快感觉和情感体验。疼痛感受属于主观感受，需要大脑皮质参与。如果患者处于