问诊及技巧.ppt

病史询问 问诊(inquiry)  定义：向患者及相关人员获取病史资料，病史采集(history taking) 。 重要性 1、诊断疾病的第1步 （无名氏昏迷无陪人病人就诊难度） 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊 （急腹症、宫外孕---月经史） 3、“五指”理论：美国学者Harey提出 诊断疾病5过程 拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅助检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查 小指代表：常规实验检查 一、问诊的方法与技巧 1．态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2．问诊一般由主诉开始，逐步深入进 行有目的、有层次、有顺序的询问。 3．避免暗示性提问和逼问，注意引导。 4．避免重复提问。 5. 避免使用有特定意义的医学术语------端坐呼吸，晨僵 6. 让病人陈述，不随意打断，但需引导。 7. 注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。 8. 危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。 二、问诊的内容及方法 问诊的内容即住院病历所要求的内容 (一)一般项目(general data) 姓名 民族 职业 性别 婚姻 入院日期 年龄 住址 记录日期 籍贯/出生地 工作单位 病史陈述者及可靠程度 提示：  （1）婚姻：根据不同年龄采用不同问法  青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职业病 (二) 主诉(chief complaints) 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。 注意： （1） 1-2句话扼要概括：活动后气促  年，加剧 月 (三) 现病史 (history of present illness)  是病史中的主体部分，最主要的部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治经过。 1．起病情况与患病的时间 患病时间是指起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录。详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的鉴别作用。 起病情况： 急起：脑出血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到小时、分 慢性病以年 月，越具体越好 2．主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官以及病变的部位范围和性质很有帮助。 ①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患 ④?有无放射：胆囊炎（右肩部）， 心（左肩、上肢）⑤程度：轻（胃炎）， 剧痛（肠穿孔、胆结石）⑥加重与缓解的因素： 胃溃疡病 寒冷，刺激食物加重， 进食缓解。 3．病因与诱因 问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因和诱因。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗措施。 病因与诱因： ①发病的明显原因：外伤，中毒，感染 ②诱因：气候，环境，情绪，起居饮食③根据不同疾病判断： 上感、肺炎——病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔 4．病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 ①主要症状的变化：减轻或加重 心前区疼痛 频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿 腹水②是否有新症状的出现： 慢性咳嗽 气促 胸痛 气促 浮肿 少尿无尿 肾衰 5．伴随症状 主要症状以外的症状。按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义