住院病案首页填写与质控 pt课件.pptVIP

(三)医疗服务信息—离院方式 离院方式：患者本次住院离开医院的方式 。分6种形式 1. 医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2. 医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 (三)医疗服务信息—离院方式 3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4. 非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5、死亡： 9. 其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 (三)医疗服务信息—31天内再住院计划 是否有出院31天内再住院计划： (1)指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。 (2)如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。 (三)医疗服务信息—颅脑损伤患者昏迷时间 颅脑损伤患者昏迷时间： (1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计（天、小时、分钟） (2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 (3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 (二)患者基本信息---地址 出生地：指患者出生时所在地点。 ----省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） 籍贯：指患者祖居地或原籍。 ---省（自治区、直辖市）--市（地区、州） 现住址：指患者来院前近期的常住地址。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 (二) 患者基本信息 ---联系人 联系人姓名 ：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 关系：指联系人与患者之间的关系。 (1)参照《家庭关系代码》（GB/T4761-2008）填写： 1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他 (2)根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。 (3)对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 地址 ：--省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）--乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 (三) 医疗服务信息 (三) 医疗服务信息 (三) 医疗服务信息 (三)医疗服务信息 ---入院途径 入院途径：指患者收治入院治疗的来源. 分为：1. 急诊（本院） 2. 门诊（本院） 3.其他医疗机构转入 9.其他 (三) 医疗服务信息  ---入院时间、科别、病房 入院时间 ：患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间 入院科别 ：患者入院时入住的科室名称 入院病房 ：患者入院时，所住的病房。 入科时间？ (三) 医疗服务信息 --转科科别 转科科别： （1）患者住院期间转科的转入科室名称， （2）如果超过一次以上的转科， 用“→”转接表示 。 例：一次转科：入院科别：心内科 出院科别：心外科 超过一次以上转科：心内科→血管外科→心外科 (三) 医疗服务信息 --出院时间、科别、病房 出院时间 ：患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间 出院科别 ：患者出院时的科室名称 出院病房 ：患者入院时，所住的病房 出科时间？ (三) 医疗服务信息 --实际住院天数 实际住院天数 ： （1）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算1天 如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天 。 （2）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人, 按实际占用床位1