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湖北省医院感染管理评审标准 武汉大学中南医院 孙代艳 医院管理评审 一、医院管理评审标准（院感专业） 二、06年医院感染管理检查中存在 的问题 一、医院管理评审实施细则（院感专业）评审标准介绍2006年版 医院管理评审标准（千分制 ） 医院管理（120分） 医疗质量管理与持续改进（585分） 医疗安全（90分） 医院服务（125分） 医院绩效（80分） 医院管理评审标准（院感专业） 医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分 医院管理评审标准中把医院感染管理分成十项主要指标，总分50分 医院感染管理评审指标 一、根据国家有关的法律、法规、规章、办法和常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度（4分）。 1、建立、健全医院感染管理三级组织 方法：查文件、资料 标准：无管理组织扣1分 2、合理配置医院感染专职医、护、技人员；人员按500-1000张床位3人，1000张床位以上5人配备 方法：查文件 标准：人员配备不符合要求扣1分 3、建立健全医院感染管理的规章制度，有工作计划、工作总结，定期召开医院感染管理委员会会议并有相关记录 方法：查看各项规章制度、总结和工作计划 标准：缺1项扣0.5分 4、有医院感染知识培训计划、记录和专项经费 方法：查人员培训和经费保障情况； 抽查2名医务人员对医院感染 知识的知晓程度 标准：无经费扣0.5分；无培训计划 或记录扣0.5分；1名医务人员 对医院感染知识不知晓扣0.5分 二、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求（2分）。 医院的布局、设施和工作流程符合卫 生部《医院感染管理办法》的要求 方 法：现场随机抽查病区和特殊科室的 布局、设施及工作流程 标准： 1处不符合要求扣0.5分 三、落实医院感染的监测、报告制度（8分） 1、定期开展医院感染的各项监测，能够完成医院感染突发事件的调查报告；向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息 方法：查阅上一年度原始资料及年度内监 测登记本 标准：未定期开展医院感染监测不得分， 缺1项扣1分 2、统计指标 医院感染率≤10%； 医院感染漏报率＜10%； Ⅰ类切口感染率≤0.5%； 医疗器械灭菌合格率达100% 方法：查看资料 标准：1项未达标扣1分 四、认真落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》，加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 （10分） 重点部门符合《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》 方法：抽查4个重点部门 标准：按照“湖北省医院感染质量 评价标准”值的一半扣分 五、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范（5分） 各科室有根据科室特点制定的无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范 方法：抽查医、护、技人员各2人考操作 查看无菌操作常规及消毒隔离制 度执行情况 标准：1人不合格扣1分 六、加强医院污水与污物 管理（5分） 1、医院有医疗废物管理的规章制度，处理 医疗废物的人员应该进行专门培训 方法：查资料 标准：无制度扣0.5分；无培训计划 扣0.5分 2、医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送 方法：现场查看 标准：不能分类处理不得分 3、包装物与容器符合国家规定，外标识明确 方法：现场查看 标准：登记内容不完善扣0.5分 4、医疗废物交换登记内容完善，登记资料齐全 方法：查资料，看登记内容 标准：登记内容不完善扣0.5分  5、医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时 方法：现场查看 标准：1项不合格扣0.5分 6、微生物培养物不能直接倒入下水道，丢弃前必须高压蒸气消毒或焚烧 方法：现场查看 标准：未做到扣5分  7、尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准 方法：现场查看 标准：不符合标准扣0.5分  8、