湖北省三级综合医院评审标准.pptVIP

湖北省三级综合医院评审标准——病案统计部分 病 案 统 计 科 杜晓娟 2011.10.21 一、评审项 A 一类指标 B 二类指标 C 三类指标 二、非评审项（评审参考指标） 83个监测数据 7项工作 评审项 二类指标：7项 三类指标：涉及三章内容 第四章：医疗质量管理与持续改进 39分 第五章：医院管理 3分 第六章：医院运行监测 15分 合 计： 57分 占总分的 5.7％ 非评审项 83个监测数据 第1项 资源配置 第2 项 重点疾病、重点手术 第3 项 麻醉 第4 项 住院患者安全指标 第5 项 重症医学（ICU）质量监测指标 第6 项 合理用药监测指标 第7 项 医院感染控制质量监测指标 二类准入指标 编号 准入指标 评审标准 检查方法 我院情况 6 病床使用率 ≥90％ 前1年报表 符合要求 7 年门急诊人次 ≥80 万 前1年报表 符合要求 8 年出院人次 ≥2.5万 前1年报表 符合要求 四级手术比例 ≥30％ 3个月麻醉单 或HIS系统 不符合要求 平均住院日 ≤15天 前1年报表 符合要求 11 入出院诊断符合率 ≥95％ 前1年报表 符合要求 甲级病案率 ≥90％ 前1年报表 符合要求 麻醉分级与四级手术人数释义 麻醉分级：是根据患者的临床症状把麻醉分为6个级别： P1 正常的患者 P2 患者有轻微的临床症状 P3 患者有明显的系统临床症状 P4 患者有明显的系统临床症状、且危及生命 P5 如果不手术患者将不能存活 P6 脑死亡的患者 四级手术人数指的就是P4这个级别的 手术人数。 四级手术比例=（四级手术人数÷麻醉分级手术人数） ×100% 三类评分指标 57分 第四章 医疗质量管理与持续改进 39分 各科室要准备2010-2011年的重点病历 死亡病历 外科四级及四级以上的手术病历 内科急危重症抢救病历 重点科室的技术病历 入路管理病种病历 第五章：医院管理 3分 第六章：医院运行监测 15分 非评审项——83个监测指标 病案统计科监测的指标 20个 职能科室监 测 的指标 28个 临床各科室监测的指标 35个 病案统计科日常监测数据 20个 职能科室监测数据 28个 职能科室监测指标28个（续） 临床各科室监测数据 35个 临床各科室监测数据 35个（续） 临床各科室监测数据 35个（续） 临床科室要完成上面提到的35个指标，监测员必须做好下面7类表单的填报工作 医院医疗信息质量监测类指标.xls 监测表单填报说明和注意事项： 1 住院死亡病人表单：凡临床各科室发生住院患者死亡都要填报，无死亡“0”填报。 1.1 麻醉分级手术病人表单：凡是实施麻醉的手术病人都必须填报，不得漏项。 1.2 放弃治疗自动出院病人表单：凡自动出院病人，须把离院原因填写清楚。诊断明确转诊，可以是转上级医院、转社区、转回地方卫生机构等。 2 再住院病人表单：指凡在我院住院后，在出院当天、2周内、3周内、1月内再入院病人。重点监测的病种有18类，见2011版三甲评审标准P89-90页详细内容。无再住院“0”填报。 3 再手术病人表单：指本次住院期间发生的非预期的二次手术。如第一次手术为乳房肿物切除，在院期间组织病检结果为恶性肿瘤行二次手术者。再如第一次手术为骨折内固定术，在院期间螺钉松动行二次再固定手术者。重点监测的术种有18类，见2011版三甲评审标准P90-91页详细内容。无再手术“0”填报。 监测表填报说明以及注意事项（续）：