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胎儿监护 山东大学齐鲁医院妇产科 王淑琨 胎儿监护包括产前监护和产时监护 一、产前监护(antepartum monitoring) 概念 胎儿发育过程的监护 意义 确定胎儿发育、生存状态和在宫内的安危 预测畸形胎儿出生 内容 对孕妇的定期产前检查 对胎儿及其成熟度的监测 产前检查的时间 从确定早孕开始 28周前每月检查一次 36周前每2周检查一次 36周后每周检查一次 若有异常情况，应缩短检查间隔时间 产前检查的主要内容 孕早期 孕中期 孕晚期 孕早期 妇科双合诊检查——确定子宫大小与妊娠周数是否相符合 B超在妊娠第五周时即可见到妊娠囊 超声多普勒最早在第7周即可探到胎心音 孕晚期（1） NST(non_stress test)_无应激试验 通过本试验观察胎动时胎心率的变化，以了解胎儿的储备能力 一般认为正常至少有三次以上胎动伴胎心率加速15bpm以上，持续15秒以上；异常是指胎动数与胎心率加速数少与前述情况或胎动时无胎心率加速，应寻找原因 胎儿生物物理评分（manning评分法） 孕晚期（2） 胎盘功能检查 雌三醇——15mg/24h；10~15mg/24h尿为警戒值；10mg/24h为危险值，E/C比值〉15为正常值. 胎盘生乳素（HPL）〈4ug/L提示胎盘功能低下 血清催产素酶 5mg（dl、h）为警戒值 OCT：OCT阳性（指晚期减速在10分钟内连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下），提示胎盘功能减退 阿托品试验 孕晚期（3） 胎儿成熟度检查 预产期 腹部测量：估计胎儿大小 B超检查：双顶径8.5CM提示胎儿已成熟 胎盘分级 羊水分析 L/S2提示胎儿肺成熟， 肌酐=2MG,胎儿肾已成熟, 胆红素0.02提示肝成熟 脂肪球提示皮肤成熟. 二、产时胎儿监护 胎儿窘迫主要发生在临产过程中，尤其是急性胎儿窘迫多发生于分娩期；因此这段关键时刻是不容忽视的。 采用 胎儿监护仪，可以早期发现胎儿缺氧并能及时采取有效的急救治疗措施，缩短缺氧过程，对予防新生儿缺氧性脑病及其后遗症（如运动失调和智力 障碍等），有着重要的意义 概述 产时胎儿监护包括： B超、彩超、 胎儿电子监护（内监护、外监护） 胎儿头皮血PH， 血乳酸浓度(4.8mmol/l)测定 产时胎儿（电子）监护（1） 概念 是观察胎儿对宫缩的反应，可称为收缩刺激试验（Contraction stress test即C.S.T). 意义 能实时观察并记录下分娩进程中的胎儿状况及宫缩强弱。一旦有异常情况发生，可及时拟定处理方案 健康胎儿记录图（1） ⑴在产程开始阶段胎儿大部分有明显的醒睡周期，可见频发的胎动及伴随胎动的非周期性加速，大约在20~40~60分钟重复一次 ⑵宫缩规律并逐渐加强时，可以出现脐带受压的混合型图型及Typeo--dip图型。对应宫缩出现周期性加速应注意向变化(异）减速移行的趋势 健康胎儿记录图（2） ⑶胎头入盆或破膜时短时间内发生早期减速（有时也有变化减速）不久可消失，这是胎头受骨盆压迫，或因羊水流出后宫缩对胎盘及脐带压迫突然加重所致 ⑷第二产程特别是胎头行将娩出之前出现变异减速，这是脐带受压的表现，此时记录困难，应注意监听扬声器的胎心率变化 若不了解健康胎儿在产程进展中的变化规律，只在某一阶段进行监护，便可能错判为异常图形。但并非所有健康胎儿都有以上变化过程，特别是不一定都有减速发生 产时常见的胎心率变化 1 .胎心率减速 早发（早期）减速（Early Deceleration） 迟发（晚期）减速（Late Deceleration） 可变（变异）减速（Vary Deceleration） 2.胎心率过速 3.胎心率过缓 早发（期）减速 是胎头受压所致，与 胎儿缺氧无甚关系， 但若频发于分娩早期应引起注意 迟发（晚期）减速 主要发生在子宫胎盘血流量减少及胎盘功能低下等所造成的胎儿缺氧时。 如果迟发减速频频发生，基线细变异减少或消失，应考虑胎儿缺氧比较严重，可取头皮血 进行气体分析，注意代谢性酸中毒的发生. 可变（变异）减速 主要由脐带受压 引起 1、胎心率减速 2.胎心率过速（1） (1)产时胎心率过速160次/分，尤其是进行性加速，是胎儿窘迫的警戒信号，是缺氧的早期表现，应引起重视，注意脐带是否受压， 缠绕，牵拉过紧。有条件可进行B超检查 (2)胎心率过速合并细变异（LTV）减少，迟发减速，变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度胎儿窘迫 (3)胎心率过速持续在160次/分,尤其180/分以上者,也提示胎儿窘迫 3.胎心率过缓 (1)分娩期若出现重度胎心率过缓，则为胎儿窘迫的特征。 胎心率120次/分并逐渐下降者,系胎儿窘迫先兆. (2)胎心率〈120次/分，合并变异