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降糖药的合理应用ppt课件

* 虽然人体内都会产生肠促胰素效应,但糖尿病患者与健康人群的表现是却是不同的。 左图是正常人口服葡萄糖或静脉推注葡萄糖得到的胰岛素反应,两条完全不同的曲线显示出体内的肠促胰素效应。而与健康人不同,右图的2型糖尿病患者中的口服葡萄糖后的胰岛素分泌的能力明显下降,对于2型糖尿病患者而言,证明其肠促胰素的效应明显减弱。 那接下来我们就来看一下,2型糖尿病患者餐后GLP-1水平的变化情况。 图中显示,自进餐后的4小时内,2型糖尿病患者的餐后GLP-1浓度比糖耐量正常的人低,差别有统计学意义(p.05)。该研究结果提示,2型糖尿病患者的糖耐量减低可能是由于GLP-1分泌的能力下降造成。 * * 既然2型糖尿病患者的GLP-1分泌是不足的,那么是否可以有药物来补足体内的GLP-1呢?目前,GLP-1 相关的药物有两种治疗机制,一种是直接增加GLP-1的水平,即GLP-1受体激动剂;另一种是抑制DPP-4酶的活性,即DPP-4抑制剂;那么我们接下来看一下,基于这两种不同的治疗机制所产生的效果上的差异。 * * 基于上述两种治疗机制,当前在中国上市的基于肠促胰素治疗的药物中,主要有两类,一类是GLP-1受体激动剂,目前上市的有基于Exendin-4的艾塞那肽和人GLP-1类似物利拉鲁肽;另一类是DPP-4抑制剂,此类代表性的药物上市的目前有西格列汀、维格列汀、沙格列汀。 * 除了有效降低HbA1c以外,研究结果还发现两种药物应用起来均较安全,低血糖发生率均较低。对于轻度低血糖事件发生率,利拉鲁肽1.2mg, 1.8mg和西格列汀100mg组间无差异(分别为0.143, 0.154 和0.137)。利拉鲁肽1.2 mg组有一例患者在26周主体研究中发生重度低血糖事件(血糖值为3.6 mmol/L),但未出现惊厥或昏迷。 * * 综上所述,无论是从一开始就使用利拉鲁肽,还是从西格列汀转换为利拉鲁肽,GLP-1受体激动剂在临床疗效上对比DPP-4抑制剂都有更为显著的效果:不仅从根本上增强了GLP-1的活性,增加胰岛素合成和分泌,增强β细胞功能,减少胰高糖素生成,从而更好的达到降糖的目的;而且还可以带来更多的额外收益。 * 基础胰岛素+噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂 有严重胰岛素抵抗的2型糖尿病患者。 需要注意的是,由于胰岛素和噻唑烷二酮类药物均可能导致水钠潴留,因此,对有水肿及心功能不全的糖尿病患者,不宜采用该方案,以避免诱发充血性心力衰竭。 基础胰岛素也可以与两种或两种以上不同作用机制的口服降糖药联用,如基础胰岛素+二甲双胍+胰岛素促泌剂等。 餐时胰岛素与口服降糖药的联用 餐时胰岛素主要指短效胰岛素(如诺和灵R、优泌林R等)和速效胰岛素(诺和锐、优泌乐等) 主要侧重于控制餐后血糖 餐时胰岛素可以与二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类口服降糖药中的一种或两种联用。 由于作用重叠,通常不建议将餐时胰岛素与胰岛素促泌剂(包括磺脲类或格列奈类)联用。 餐时胰岛素+二甲双胍 二甲双胍可以减轻体重、改善胰岛素抵抗、减少胰岛素用量。 该方案适用于餐后血糖明显升高、基础血糖轻度升高的糖尿病患者。 餐时胰岛素+α-糖苷酶抑制剂 α-糖苷酶抑制剂不增加体重,降低餐后血糖效果好,同时有平稳降糖的作用。 该方案适合于餐后血糖升高明显、体型偏胖且血糖波动较大的糖尿病患者。 餐时胰岛素+噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂 适用于有严重胰岛素抵抗的糖尿病患者 合并心衰浮肿及肝功异常者禁用此方案。 预混胰岛素与口服降糖药的联用 预混胰岛素是由短效或速效胰岛素与中效胰岛素按一定比例混合而成 如诺和灵30R、优泌林70/30、诺和锐30、优泌乐25等 可以同时提供基础和餐时胰岛素。 预混胰岛素与口服降糖药的联用 预混胰岛素可以同二甲双胍、 α-糖苷酶抑制剂、 DPP-4抑制剂、 格列酮类胰岛素增敏剂等口服降糖药中的一种或两种联合使用。 在使用预混胰岛素时,我们一般不建议与胰岛素促泌剂联用 有些早晚2次注射预混胰岛素的患者,午餐后血糖控制欠佳,而患者又不愿意中午应用胰岛素治疗,在这种情况下,也可以配合口服α-糖苷酶抑制剂或格列奈类促泌剂作为午餐的补充用药。 特殊情况不宜合用 胰岛素与一种或多种口服降糖药的联合治疗,又称“胰岛素补充治疗” 如果患者的胰岛功能完全衰竭,应由胰岛素补充治疗改为胰岛素替代治疗,即单纯胰岛素治疗。 对处于严重应激状态以及某些特殊情况下的糖尿病患者,单纯使用胰岛素更加合适,而不建议同时服用口服降糖药。 特殊情况不宜合用 1.发生酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷等急性代谢性紊乱; 2.伴有昏迷、严重烧伤、严重感染、外伤和重大手术、急性心脑卒中等应激情况; 3.伴有严重肝肾功能不全; 4.对某一类口服降糖药过敏或有禁忌者; 5.妊娠及哺

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