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结节病 结节病简介 结节病是一种多系统受累的肉芽肿性疾病，可累及全身所有器官。肺和胸内淋巴结受累最为常见。 其病理特征是一种非干酪性、类上皮细胞性肉芽肿。目前病因未明。部分病例有自限性，大多预后良好。其糖皮质激素是主要治疗手段。 病因及发病机制 病因：结节病的病因尚未明了，可能与下列多种因素有关： 1、遗传因素：结节病可能为一种多基因遗传病。目前公认，白细胞组织相容性抗原（HLA）中的HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3与结节病的发病密切相关。 2、环境与职业因素：结节病易于在冬-春季节发病。金属铝、锆、铍，滑石粉、松树花粉、黏土等也可能与本病的发生有关。 3、感染因素：某些病毒、螺旋体、粉刺丙酸杆菌、结核分支杆菌、非结核分支杆菌和支原体属等均有可能诱发本病。但本病对激素治疗反应良好，说明感染在结节病的发病中并非持续存在，否则会造成感染的扩散。因此，目前尚无法确认感染因素和结节病之间的因果关系。 4、免疫学因素：Th1/Th2失衡可能与结节病的发病有关。在大多数病例，病变局部的辅助T细胞以Th1（CD4+）细胞为主;只有极少数病例以Th2（CD8+）细胞为主。有人认为，T淋巴细胞受体（TCR）的质或量的异常与结节病的发生有关。 发病机理 结节病肉芽肿的形成需要三个主要环节： 1) 暴露于未知抗原。 2) 针对未知抗原的细胞免疫反应：包括抗原呈递细胞和抗原特异性淋巴细胞。 3) 免疫效应细胞聚集：这些聚集的细胞主要有两种来源：一种是由血液循环中的细胞在肺组织中重新分布；另一种是这些细胞在病变部位的局部增殖。由于这些细胞在局部的聚集和释放多种细胞因子，从而促发更多的非特异性炎症反应。 结节病肉芽肿形成过程：多认为属于细胞介导的Ⅳ型变态反应。 　　 1) 某种抗原刺激了巨噬细胞，产生白细胞介素I，当再次接触抗原时，T淋巴细胞被激活，在白细胞介素II的协助下，使T淋巴细胞增殖而产生多种淋巴因子，引起巨噬细胞在病灶部位聚集。 　　 2) 继之，增殖的肺泡巨噬细胞释放纤维连接蛋白，刺激纤维母细胞增生，使肉芽肿病变纤维化。 病理变化 1、特征性病理改变：边界清楚的、细胞间连接紧密地、无干酪样坏死的、上皮细胞性肉芽肿。 典型的表现： 1) 中央部分是多核巨细胞、类上皮细胞和少数淋巴细胞（多为CD4+），类上皮细胞可融合成朗格汉斯巨细胞；巨细胞浆中易找见星状小体或苏曼氏小体。 2) 周围为淋巴细胞浸润（多为CD8+）；无干酪样坏死。 病理变化 3) 结节外围有淋巴细胞环及纤维组织，逐渐形成纤维组织包绕的完整结节。 4) 结节特点：与肺组织分界清楚、单个孤立于肺间隔内，或三五个、十几个成群分布于血管旁、支气管旁，互不融合。 5) 病理经过：或者自行消散、或者导致纤维化。 病理变化 2、不典型的上皮样肉芽肿： 　　如，结节内出现纤维素性坏死、边界不甚清楚、肉芽肿主要位于气腔内等。 　 病理变化 3、电镜观察 　　 1) 类上皮细胞内线粒体及内质网均丰富。多见张力原纤维，并有许多溶酶体颗粒。细胞表面有较多的杵状突起，连接清晰。 　　 病理变化 2) 巨细胞由多个单核细胞融合而成，细胞间有残留的膜样结构。胞浆内有线粒体及由退变的细胞器转变而来的多量呈高电子密度颗粒状物质（苏曼氏小体）。 　　 3) 无论是巨噬细胞、上皮样细胞及巨细胞，其胞浆内均含有丰富的溶菌酶，说明这三种细胞间具有非常密切的关系，但以上皮样细胞反应最强。 结节病分期 1961年，Scanddin8将结节病分为四期(1—4期)，近年又将其分为五期(0，1—4期)。依据X 线胸片表现，结节病分五期： 0 期：肺部清晰，无异常。 I 期：两侧肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，肺内无异常。II 期：肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，伴肺内浸润。III 期：弥漫性的肺部病变，无肺门淋巴结肿大。IV 期：肺纤维化，蜂窝肺，肺大泡，肺气肿 。 鉴别诊断 常用药物 1、糖皮质激素：激素仍是治疗本病的首选药物。 2、氯喹或羟氯喹：适应于皮肤损害为主的结节病，如狼疮样冻疮以及高钙血症。 3、细胞毒药物： 　　用于激素疗效不佳的患者。常用氨甲蝶呤、硫唑嘌呤等。 4、酞胺哌啶酮 常用药物 5、己酮可可碱：扩血管药。通过抑制TNF的产生，减少肉芽肿结节的形成。 6、infliximab: 为肿瘤坏死因子受体拮抗剂，用于难治性结节病，疗效好，但价格昂贵。 　　 7、酮康唑：为抗真菌药物，有报道对高钙血症有效。