术后增强康复技术ppt课件.ppt

* * * * Thank You * * * * * * * * * * * * * 我们来看最后一部分：ERAS理念的应用现状与启示 * * * * * * * * * * * * * *  * * * * ERAS在普外科围术期的应用 麻醉 切口及术式 体温控制 引流管及鼻胃管放置 体液管理 术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛 术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估 ERAS推荐中胸段硬膜外麻醉 硬膜外麻醉 推荐中胸段硬膜外麻醉。 一些大的开腹手术显示中胸段硬膜外麻醉在缓解疼痛、减少呼吸系统并发症方面优于静脉注射阿片类药物 结肠腹腔镜手术：脊髓麻醉或吗啡PCA是硬膜外麻醉的备选方案 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 ERAS对切口及术式选择的推荐 手术 推荐 胰十二指肠切除术 手术切口的选择由外科医生决定，应该有足够的长度以确保手术视野。 择期结肠手术 如果专业条件允许，建议结肠切除术采用腹腔镜手术。 直肠、盆腔择期手术 目前直肠癌一般不建议做腹腔镜切除术，除非是出于专门设计的临床试验。 ERAS要求预防术中低体温 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 直肠、盆腔择期手术 体温36℃ NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0℃ NICE clinical guideline 65 – Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐： 使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到37℃ 麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖 ERAS要求避免常规放置鼻胃管 放置鼻胃管并不能改善患者预后， 因此不建议做为常规措施 三大指南 对常规放置鼻胃管的推荐： 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 直肠、盆腔择期手术 ERAS对术中体液管理的建议 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 平衡晶体液 优于0.9％的生理盐水 推荐接近于0 的体液平衡，避免水盐超载 。 围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量 在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体 以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血7ml/kg、手术延长 低血压时使用血管加压素 术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液 ERAS不鼓励腹腔引流 择期结肠手术 直肠、盆腔择期手术 不鼓励常规引流，因为可能会影响术后患者的早期活动 骨盆引流不应作为常规项目 ERAS在普外科围术期的应用 麻醉 切口及术式 体温控制 引流管及鼻胃管放置 体液管理 术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 术前负荷碳水化合物及营养 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛 术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估 8成患者术后经历中-重度疼痛 Anesth Analg 2003; 97:534–40. 疼痛控制不足危害严重 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36 致死、致残 恢复缓慢 降低镇痛满意度 导致慢性痛 ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 直肠、盆腔择期手术 NSAIDs类药物在多模式镇痛中具有重要意义 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 如: 腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查 如: 髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科 如: 开胸术、上腹部手术 大血管(主动脉)手术、全膝、髋关节置换术 (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs (排除禁忌症)氟比洛芬酯100-200mg (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)例氟比洛芬酯50-100mg (3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 (2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg (3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射 中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009） 专家共识对多模式镇痛的推荐 NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中的作用 非甾体类抗炎药是多模式镇痛的重要组成部分。 尽管有临床案例显示双氯芬酸和COX-2抑制剂塞来昔布与吻合口漏的发生率增加，但是，目前还没有证据支持应停止使用非甾体抗炎药这一多模式镇痛的重要组成部分 择期结肠手术的