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推拿学 腰椎间盘突出症 Lumbar intervertebral disc protrusion 腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一 腰椎间盘突出症中以腰4-5、腰5骶1间隙发病率最高，约占90%~96%，多个椎间隙同时发病者仅占5%~22%  1．? 椎间盘退行性变是基本因素  随着年龄增长，纤维环和髓核中的含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛，软骨板囊性变性。 在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。MRI证实15岁青少年已可发生椎间盘退行性变。无退变的椎间盘可承受70kg/cm2 压力，但已退变的椎间盘仅需3kg/cm2 压力即可破裂 2.损 伤 积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中，反复弯腰，扭转动作最易引起椎间盘破坏，故本病与某些职业、工种有密切关系。 一次性暴力（高处坠落或重物击中背部）多引起椎骨骨折，甚或压碎椎间盘，但少见单纯纤维环破裂、髓核突出者。  3． 遗传因素 有色人种 本症发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。 上腰段椎间盘突出症少见，其发生多存在下列因素： 脊柱滑脱症； 病变间隙原有异常，如终板缺损、Scheuermann病等； 过去脊柱骨折或脊柱融合病史。 分型及病理 腰椎间盘突出症的分型方法很多，各有其根据及侧重面。从病理变化及CT、MRI发现，结合治疗方法可作如下分型。 分型及病理 1.??膨隆型： 纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。2.??突出型： 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需要手术治疗。 分型及病理 临床表现 腰椎间盘突出症常见于20—50岁患者，男女之比约为4~6:1。20岁以下占6%左右，老年人发病率最低。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。 根据国内1327例腰椎间盘突出症分析，有关症状、体征及出现率如下。 症 状 1．腰痛 是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核的刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时也影响到臀部。 症 状 2．坐骨神经痛 虽然高位腰椎间盘突出（L2-3和3-4）可引起股神经痛，但其发病率不足5%。绝大多数患者是L4-5和L5-S1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达97%左右。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60%患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较严重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。  引起坐骨神经痛的原因有三： （1）破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症； （2）突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增加； （3）受压的神经根缺血。 这三种原因相互关联，难以截然分开。  3．马尾神经受压 向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大小便障碍、鞍区感觉异常。发生率约为0.8%—24.2%。 体 征 1．腰椎侧突： 这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧，则患者的上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。如果神经根与突出的髓核已有粘连，则无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。 体 征 2．腰椎活动受限 几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显，这是由于前屈位时增加对受压神经根的牵张之故。 体 征 3．压痛及骶棘肌痉挛： 89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定在强迫体位。如果扣击患部，则疼痛剧烈。扣击痛阳性，表示病变部位深在。 4．直腿抬高试验及加强试验 下肢抬高到60—70度始感腘窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减小或消失，抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。 其阳性率90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。有时因突出物较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。如果直腿抬高时，对