急性腹痛的鉴别诊断_1课件.ppt

急性腹痛的鉴别诊断 合肥市城建医院内2科 主要内容 病案列举 急性腹痛的病因病位 急性腹痛的诊断步骤 急性腹痛的问诊 急性腹痛的体格检查 相关疾病的诊断要点 病案列举(1) 患者男，60岁，因左上腹痛2天，伴畏寒、发热1天。 病前有受凉史 病程中无咳嗽、咯痰、胸痛，无腹泻、恶心、呕吐，左上腹持续疼痛，无腰背部放射痛，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿痛。 体检：急性病容，T38.90C，BP86/58mmHg，R22次/分，P116次/分，全身淋巴结不肿大，心肺（-），腹稍膨隆，腹肌稍紧张，左上腹压痛（+），肝脾肋下未及，未及肠形和包块，肠鸣音正常，肾区无叩痛。 病案列举(1) 血常规：白细胞1.1X1012/L，N70.9%，红细胞、血小板正常 肝胆和泌尿系B超：未见明显异常 心电图：窦性心动过速 急诊生化：电解质、肾功能、血糖和淀粉酶正常 病案列举(1) 急请外科会诊，为排除急性胰腺炎，急诊予病人做腹部CT检查，为避免反复搬送病人同时给予做肺部CT检查 最终诊断： 病案列举(1) 误诊分析 1、肺部听诊不仔细或不过关或没有听 2、问诊缺少相关鉴别诊断的内容 3、只重视腹部的症状和体征 病案列举(2) 患者男，28岁，既往体健。上腹痛剧10小时就诊。 头天晚上饮啤酒1瓶，打麻将到11点钟时出现上腹部不适伴干呕，继而出现上腹部疼痛，睡觉到早上5点钟痛醒。病程中无腹泻、呕吐，无心慌、胸闷，上腹持续痛，无放射痛。 体检：急性痛苦病容，心肺未发现异常，腹部平，板状腹，上腹部压痛明显，无反跳痛，肠鸣音减弱，移动性浊音阴性，肝浊音界正常。 外科急腹症？ 病案列举(2) 腹部立卧位平片：未见穿孔和梗阻 胸片：左心缘旁少许片状影，左肋膈角变钝 腹部CT：肝胆胰脾未见明显异常 血象升高 血淀粉酶正常 左下肺炎？ 病案列举(2) 抗感染、抑酸、止痛对症治疗—腹痛不缓解 呼吸科、普外科、胸外科和影像科联合会诊 抽胸水：渗出液，淀粉酶升高—急性胰腺炎？ 再做胸片和腹部CT—纵膈增宽，颈肩部皮下气肿，肝、胰、胆无异常 病案列举(2) 胃镜：见食管下段后壁见一条长约2cm破裂口，周围黏膜充血水肿。 明确诊断： 病案列举(2) 腹痛机制： 食管破裂后，酸性的胃液和胃内容物通过破口进入纵膈和横膈膜上，刺激横膈膜出现腹痛。 胃腔内气体进入纵膈，出现肩颈部皮下气肿。 继而出现感染。 病案列举(3) 患者男，50岁，晚上同事聚会，饮酒3两，晚12点后休息，凌晨5点出现上腹痛，向背部放射痛，继而恶心呕吐3次，为胃内容物，伴有胸闷、出汗。急诊就诊查血象升高，拟“急性胃炎”收住院。 既往体检时曾发现血压高，最高150/96mmHg，未用药，平素无头昏和活动后心慌。 体检：BP 110/66mmHg，T36.20C，P92次/分，呼吸26次/分，面色苍白，大汗淋漓，呻吟不止，碾转不安，皮肤巩膜无黄染，口唇无紫绀；胸廓对称，心率92次/分，律齐，心音稍低，杂音（－），心界稍向左扩大；两肺听诊无异常；腹部膨软，无胃肠型，肝脾肋下未及，剑突下轻压痛，余（-） 急性胃炎？胆囊炎？急性胰腺炎？ 病案列举(3) 请示主任：按急性胰腺炎检查和治疗 十分钟后：脉律紊乱 再请示主任：急查床边心电图—急性广泛前壁和前间壁心肌梗死 抢救12小时候病人死亡 病案列举(4) 女性，34岁，因下腹痛4小时入院。 无明确诱因，腹痛位于脐周和右下腹，排便2次，先成形后糊状，无粘液、脓血便，无畏寒、发热。病程中晕厥一次，持续5分钟自行清醒，无口吐白沫和抽搐。既往体健，宫内置节育环，末次月经按时，平素月经稍多。 体检：轻度贫血貌，生命体征无异常，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未及，右下腹麦氏点区压痛（+），反跳痛（-） 血象：白细胞中性73%，血红蛋白82g/L，MCV正常 病案列举(4) 诊断： 急性肠炎？急性阑尾炎？ 如何解释中度贫血？ 晕厥的原因是什么？ 病案列举(4) 急查盆腔B超：盆腔中度积液 腹腔穿刺：抽出不凝固血液 手术： 病案列举(4) 误诊分析 腹痛位于右下腹，易认为是阑尾炎 宫内置环，没有详细问诊（平素月经量较多，本次量少） 没有重视和分析晕厥的原因 正细胞贫血要考虑和排除急性失血的可能性 急性腹痛的病位 腹内脏器病变 腹外脏器病变 全身病变 腹内脏器病变 发炎：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等 穿孔：食管、胃、肠穿孔 破裂：肝或脾破裂、异位妊娠或黄体破裂 梗阻：胃黏膜脱垂、肠梗阻 套叠：肠套叠 扭转