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ICU | 邹远莉 目录 一般资料 病史摘要 护理评估 辅助检查 护理诊断 护理措施 出院指导 一般资料 01 科室 ICU 床号 11 姓名 李永忠 性别 男 住院号 319697 年龄 72 民族 汉 婚姻 已婚 文化程度 小学 职业 其它 家庭住址 奉节县汾河镇大坪村7社 入院方式 费用周转 入院时间 2017年7月7日 病例叙述者 患者家属 主管医生 庄泽本 入院诊断 1.呼吸衰竭 2.重症肺部感染 3.脓毒血症(奇异变形杆菌多重耐药) 4.泌尿系感染 5.左支气管闭塞 6.肺不张 7.胸腔积液 8.低蛋白血症 ◎ 主诉 心慌气短4+月，呼吸困难2+月，机械通气1+月。 ◎ 现病史 入院前2+月，患者无明显诱因出现心慌、气短不适，活动后明显，于“众康医院”住院治疗15天后无明显好转并症状加重，转“三峡中心医院”住院治疗，出现呼吸困难，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，因经济原因家属要求转回当地医院治疗，于2017-5-12由三峡中心医院120送入我科治疗。1+月来行机械通气，间断脱呼吸机锻炼呼吸功能，多次痰培养提示鲍曼不动杆菌、产碱普罗威登斯菌、肺炎克雷伯杆菌多重耐药、血培养提示奇异变形杆菌多重耐药、尿培养提示肺炎克雷伯杆菌多重耐药。于5-24行气管切开术。予以纤维支气管镜灌洗吸痰、抗感染、预防真菌感染、改善循环、补充白蛋白、维持水电解质平衡、预防深静脉血栓等对症支持治疗。于7-7周转出院后办理入院继续于我科治疗。 ◎ 既往史 既往健康 ◎ 个人史 生于并生长予原籍，无外地居住史，无疫区接触史，无吸烟史，饮酒史，1斤/天，已戒。已婚已育，29岁结婚，育2子2女，身体健康。 ◎ 家族史 家族无遗传及传染病史，否认家族中同类病史。 病史介绍 02 护理评估 03 04 护理评估--日常生活状况 饮食与营养 休息与睡眠 活动 排泄状况 生活自理 05 护理评估--身体评估 体温：36.7℃ 脉搏：76次/分 呼吸：15次/分（呼吸机辅助呼吸） 血压：108/55mmHg 血氧饱和度：99% 嗜睡状态。双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射迟钝。发育正常，营养一般。皮肤弹性稍差，温湿度可，骶尾部予有边泡沫敷料保护。跌倒评分55，压疮评分18 皮肤黏膜无黄染，眼睑无水肿，口唇无发绀。气管居中。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺减弱，可问及少许痰鸣音。肠鸣音存在。全身低处Ⅰo水肿。膝反射存在。 ◎ 情绪状态 患者情绪低落，对病情感到焦虑 ◎ 宗教信仰 无 ◎ 患者对疾病的认识 部分了解 ◎ 社会家庭支持 家庭成员：2子2女；家属积极治疗。 护理评估--心理社会状况 06 辅助检查 07 正常值 7月8日 7月9日 7月10日 7月11日 7月12日 7月13日 7月14日 7月15日 7月16日 7月17日 7月18日 7月19日 35-45 39.2 58.8 55.2 36.4 31.5 30.6 34.4 43.6 33.7 40.6 80-100 199 103 126 70 70 140 80 95 95 153 3.5-9.5 18.43 18.75 7.4 6.76 8.79 8.95 40-75 96.7 85.7 80.4 87.6 84.6 82.9 40-55 33.3 31.1 29.8 35.1 33.1 日期 PCO2 PO2 白细胞 中性粒细胞比率 白蛋白 5月12日CT：考虑双肺感染性病灶，左侧支气管闭塞，右肺中叶结节灶，左肺与右肺下叶钙化灶，纵隔左移，双侧胸腔积液，心包积液。 5月31日CT：双肺下叶病灶吸收减少，双侧胸腔积液吸收减少，左肺明显复张，心包积液明显吸收。 6月19日CT：右肺下叶病灶明显增多，右侧胸腔积液增多，右肺膨胀不全。 7月17日CT：双肺下叶病灶增多，右肺上叶新增病灶；双侧胸腔积液变化不明显。双肺下叶膨胀不全，左肺上叶节段性不张可能。 08 治疗方案 呼吸机辅助呼吸 重症监护，特级护理 肠内营养 接触隔离，专人护理 抗感染，预防真菌感染 P1：气体交换受损 与呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关 I1： 1、 绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。 2 、呼吸机辅助呼吸，床旁备简易呼吸器。 3、 严密监测病人面色、心率、呼吸、氧饱和度。 4、雾化吸入Q8H， 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 5、随时给病人提供支持与帮助。 6、有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。 O1：患者缺氧状况改善，呼吸较前好转。 10 护理诊断 11 P2：清理呼吸道低效 与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱，痰液粘稠有关 I