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科学的治疗模式——安非他明成瘾 Walter Ling MD ISAP/UCLA 物质滥用治疗培训 上海精神卫生中心 加利福尼亚大学洛杉矶分校 物质滥用联合研究项目 2010年4月24日-5月1日 中国 武汉 lwalter@ 安非他明成瘾的循证治疗模式: 背景知识 安非他明常见的效应 作用机制 神经毒性 对大脑发育的影响 从 “综合征” 到 “机制分析” 方法、治疗 为什么使用安非他明 目的: 舒服 (寻求感觉) 感觉好些 (自我用药) 多巴胺和大脑 大脑在化学递质和神经传导的共同作用下正常运转。 多巴胺是大脑动机化学物质;它与11号常染色体D4DR基因生成的多巴胺受体结合 多巴胺受体有两种形式: 长型和短型, 摄取多巴胺时有强弱之别. 多巴胺不足者缺乏动力， 动机不足, 多巴胺过多者很容易厌烦而常常寻求刺激. 成瘾者拥有较多的长效受体. 基因并非成瘾的决定性因素; 环境的作用常常更加重要，这是治疗和学习有效的原因。 为什么一段时间后，无法停止使用成瘾物质？ 因为持续物质滥用改变了大脑的基本通路， 难以逆转， 通过使用神经影像学或生物化学的方法可以观察到细微的变化。 青少年 美国88%的烟民始发年龄是18岁以前; 60%于14岁以前开始吸烟（与成年后吸烟和肥胖有关; 可能与精神分裂症有关)。 意外事件是主要的死亡原因。 绝大多数是犯罪的受害者。 1/4 在21岁前感染 HIV。 青少年的大脑 青少年的大脑很容易受毒品犒赏的影响, 甚至持续到成年期: 由于在青年期暴露于尼古丁, 鼠的尼古丁受体比成年期增加了两倍，这种变化持续至成年期。 青少年吸烟者在成年后更有可能吸烟。 成年后酒依赖的最佳预测因子是初次饮酒的年龄 治疗: 有哪些方法? 除FDA批准外的药物治疗 (看药物治疗单) 行为策略: 简短的干预措施 认知行为治疗 列联管理 动机晤谈 “Knock it Off!” Works… 简短干预 – 5 A’s 认知行为治疗（CBT）:基本的假设 物质滥用是一种习得的行为，CBT强调此行为的认知层面。 认知在保持操守上的作用 “治疗” 是一种教育, 辅导和强化的过程; “治疗师” 是教师/辅导员。 不认为这是一种病理心理现象。 需要重建新的、可替代的行为。 个体/小组治疗形式 动机晤谈:基本假设 在经过若干阶段后才能改变思维和行为。 可以在不同的阶段参加治疗。 使用动机晤谈技术可以改变自然的发展过程。 动机晤谈需要更长的治疗时间，促进改变特定行为。 质询“否认”是无效的，甚至是有害的。 动机晤谈:治疗方法 夸大矛盾 强调事实和观念间的差异 “应对阻抗” 强化改变的行为 列联管理 为持续尿检阴性者提供增值奖励。 作为阿片类、尼古丁、冰毒的疗效证明。。 通常是 CRA的组成部分, 但是可以作为单独的治疗措施验证疗效。 结果: 列联管理 显著延长治疗时间 尿检阴性明显增多 显著延长操守期 购物卡:药物治疗方法 应对急性中毒 减少犒赏，促进保持操守 通过改善认知来预防复吸 新的研究方向 安非他明的神经毒性效应影响了认知功能; 与成瘾的认知系统有关的是，食欲系统也打破了平衡 : 认知缺陷 冲动 过度依赖奖赏 对后果不敏感 药物可以纠正失调 有前景的治疗药物: 当前 安非他酮 利他灵 Blaclofen 托吡酯 洛贝林 氨己烯酸 纳曲酮 莫达非尼 Ibudilust 急性中毒 产生或应用抗安非他明抗体, 限制安非他明进入大脑 疫苗或抗体 Laurenzana EM et al 2003 Daniels JR et al 2006 终止信号反应时间 测量受到激发的认知加工速度可以取消一个预期的动作。 Tests of Go-No Go 和终止信号与右侧额下回有关 这些测验可以很灵敏地检测到这些脑区的损伤。 安非他明滥用者在执行终止信号任务上明显受损 抑制受损与滥用安非他明有关 思维策略测验 安非他明滥用者的思维策略被改变 Tower of London test 能够识别药物效应 做 决 策 布普品 轻度兴奋作用 抑制运输介质对多巴胺的再摄取 降低安非他明的主观效应 12周的安慰剂对照试验表明：在使用毒品上无显著性差异，在轻度使用者上有显著性差异。(18 d) 跟踪试验有明显进展 This just in on mechanisms… 在挪威有一项20周的试验，哌甲酯, 阿立哌唑,对安慰剂治疗53例安非他明静脉注射吸毒者 哌甲酯 (利他灵 SR) 的效果显著好于安慰剂; 阿立哌唑疗效不如安慰剂。 利他灵 兴奋剂，结合多巴胺转运载体。 三组研究: 利他灵 (54 mg), 阿立哌唑 (15 mg),安慰剂：研究中期分析发现，利他灵优于安慰剂，阿立哌唑疗效不佳。试验已经终止。 即将开