老年病人手术麻醉心脏并发症预防.docVIP

PAGE PAGE 1老年病人手术麻醉后心脏并发症预防 方才 安徽省立医院麻醉科在成年手术病人人群中，老年病人术后死亡率和发病率最高。术前对老年病人术后意外情况发生的可能性和危险性进行正确的界定或评估，术中和术后对老年病人加强麻醉管理，能在很大程度上减少老年病人术后不良事件的发生。近年来，临床上65岁及以上老年手术病人人数持续增加，其中以85岁及以上老年手术病人数增加最快。其结果是，有相当一部分手术病人会年龄因素带来一系列问题，使手术和麻醉风险增大，术后象心脏和肺部并发症、糖尿病等不良事件的发生率增高，手术治疗效果大打折扣，病人预后差。由此诠释，为何老年病人手术麻醉后的死亡率在整个成年手术病人人群中是最高的。对于具有高风险因素的老年手术病人来说，人们最关心的问题莫过于术后不良事件对心肺功能、中枢神经系统功能和认知功能的影响。因而，对老年病人术后并发症、发生术后并发症的预知因素、高危病人的术前判断和甄别、围术期麻醉管理等问题的研究，近期已成为临床研究的重点。一、与手术和麻醉有关的死亡率（一）死亡率如今人们把病人手术30天以内的死亡率界定为与麻醉和/或手术有关的死亡率。尽管随着手术和麻醉技术的进步，以及围术期监护条件的改善和监测水平的提高，手术麻醉后死亡率的确有了明显降低，但术后总死亡率60岁以下的成年手术病人仍达1.2%，60~69岁病人达2.2%，70~79岁病人达2.9%，80岁上病人达5.8%~6.2%，90岁以上高龄病人达8.4%。接受大手术的老年病人，术后死亡率还会进一步升高，如80岁以上急诊行腹部手术的老年病人术后死亡率可达9.7%，70岁以上行剖胸手术的老年病人术后死亡率可达17%，90岁以上接受大手术的老年病人术后死亡率高达19.8%。（二）预知因素众所周知，老年人随着年龄的增加，体内各脏器的功能也会进行性减退，结果会导致机体各脏器储备功能和耐受应激状态的能力降低。因此，年龄增长本身就是老年病人手术麻醉后死亡率增加的最主要的预知因素之一。假如老年病人还并存其他一些疾病，那么其脏器功能和/或功能储备能力还会进一步减退，病人手术麻醉的风险也会进一步增加。例如，术前合并高血压、糖尿病或肾功能衰竭的老年病人，围术期心肌梗死的发生率可达5.1%，心脏猝死的发生率可达5.7%，心肌缺血的发生率可达12%~17.7%。其他的一些预知的危险因素还包括急诊手术、手术时间长且复杂、ASA Ⅲ~Ⅳ级，以及全身营养状况差等（表1）。表1 影响老年手术病人术后死亡率的预知危险因素项目 危险因素ASA分级 Ⅲ~Ⅳ 级 手术性质 大手术 急诊手术术前并存疾病 心脏疾病 肺部疾病 糖尿病 肝脏疾病 肾功能受损脏器功能状态 1~4 代谢当量（metabolic equivalent， MET）营养状态 全身营养差 白蛋白35% 贫血居住场所 独居活动能力 卧床不起（三）临床研究Djokovic等在一项对80岁老年手术病人研究发现，病人术后死亡原因之首是心肌梗死（myocardial infarction，MI），术前就存在心脏疾病的老年病人，术后很容易发生MI。其中术前伴有冠状动脉病变者围术期MI发生率达4.1%，65岁以上术前有过MI的老年病人术后MI复发率达5.5%（相比之下，一般成年手术病人术后MI复发率为3.5%~4.2%）。合并冠状动脉病变的老年病人经受大的非心脏手术后的第1周内，可能有将近24%~41%的病人会发生心肌缺血。在同样是心肌缺血合并术前有过MI的情况下，术后发生MI几率老年病人要比年轻患者高的多。据统计，60岁以上的老年病人非心脏手术后MI总发病率约为0.1%~0.5%，其术后死亡率高达50%~83%。围术期心血管危险性增加的临床因素和非心脏手术心脏危险性等级划分见表2、表3。表2 导致围术期心血管危险性增加的临床因素危险程度 临床表现重要 冠脉疾病症状不稳定 新近发生的MI*，同时临床症状和无创监测皆证实心肌缺血 不稳定或严重心绞痛 失代偿性充血性心功能衰竭 明显心律失常