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北京大学生素质教育地申报表
附件：
北京大学生素质教育基地申报表
基地名称：
申报学校：
项目负责人：
建立时间：
申报日期：
北京市教育委员会高等教育处（制）
二〇一〇年四月
填 表 说 明
一、本表用于北京大学生素质教育基地的申报、论证、审批。
二、各有关高校填写本表格时要实事求是，认真负责。
三、如表格篇幅不够，可另附页。
四、申报学校和基地所在单位的意见务必加盖公章，否则推荐无效。 1．基地基本情况
基地名称： 申报学校： 创建时间： 基地负责人情况 姓名 性别 出生年月 专业技术职务/行政职务 联系方式 办公电话： 传真： 手机： 电子邮箱 通信地址 邮编 业绩与能力：
2．基地主要师资队伍情况
姓名 性别 出生年月 学位 专业技术
职务 学科
专业 承担的教学
工作
3．基地建设内容、目标、创新点
建设内容
建设目标
创新点
4．基地建设基础
近3年来与基地建设相关的主要教育教学改革工作、代表性成果
专项素质教育与综合素质教育结合情况
人才培养模式创新情况（包括课程教学和实践教学改革）
开展讲座及学生社团活动情况
基地资源共享情况
5．基地运行与管理
6．基地今后建设思路及政策保障
7．推荐与评审意见
学校推荐意见：
主管校长（签名、盖章）:
年 月 日 专家组评审意见：
专家组组长（签名）:
年 月 日 北京市教育委员会意见：
（签章）
年 月 日
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