压疮防范措施.doc

压疮防范措施 防范措施 易患人群的评估：昏迷、瘫痪、自主活动丧失、长期卧床、身体局部长期受压、肿瘤恶液质、高热、水肿、大小便失禁、危重病人、术后卧床病人及其他压疮危险病人。 各科室认真评估患者发生压疮的危险因素，评分在15~18分为低度危险压疮，13~14分为中度危险压疮，≤12分为高度危险压疮。所有有压疮危险的患者均应在护理记录单上记录预防压疮的护理措施，对有中、高度压疮危险的患者应书写压疮预报表，24小时内上报护理督导办，并在床尾挂压疮预防牌。 对有中、高度压疮危险的患者，根据患者病情采取如下护理措施： 认真执行床头交接班； 按照护理技术操作项目第50项“压疮的预防及护理”执行。 应对措施 各科室若有压疮病例，应做到： 1、24小时内必须上报护理督导办。 2、床尾挂压疮护理牌。 3、保持床单位整洁干燥，按时换药，保持创面清洁干燥，促进伤口早期愈合。 4、认真准确记录压疮发生的经过及治疗措施。 5、必要时请求护理会诊，协助制订治疗方案。 住院病人压疮处理流程 压疮高危患者报告表 科室：＿＿＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿ 年龄：＿＿＿＿＿＿＿ 诊断：＿＿＿＿＿＿＿ 住院号：＿＿＿＿＿＿＿ ID：＿＿＿＿＿＿＿ Norton评分为＿＿＿分，是发生压疮的高危患者。 已采取措施： 卧海绵垫或气垫床 翻身，改变体位1次∕ 小时 使用保护性敷料：A减压贴；B水胶体类敷料；C透明薄膜敷料； Norton 压疮评估量表 参数 4分 3分 2分 1分 分数 年龄 小于10岁 10岁~30岁 30岁~60岁 大于60岁 皮肤情况 一般 鳞屑、干燥 潮湿 有伤口，过敏性皮损 身体状况 好 一般 不好 极差 精神状况 清楚 淡漠 谵妄 昏迷 行走能力 可行走 在别人协助下行走 坐轮椅 卧床 活动能力 行动自如 轻微受限 非常有限 不能自主活动 失禁情况 无 偶尔 经常性失禁 大小便失禁 基础病变 无 抵抗能力低下、发烧、糖尿病 多发性硬化、肥胖 动脉闭塞 依从性 好 一般 较差 差 ☆ 14~18分为压疮发生的高危病人；13~9分为压疮发生的极高危病人。 责任组长签名： 护士长： 时间： 附表 压疮、慢性伤口报告表 科室：＿＿＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿ 年龄：＿＿＿＿＿＿＿ 诊断：＿＿＿＿＿＿＿ 住院号：＿＿＿＿＿＿＿ ID：＿＿＿＿＿＿＿ 伤口类型： 压疮∕糖尿病足∕动、静脉溃疡∕其他 部位： 面积： 程度： 来源：院外带来∕院内发生 护理措施：1. 卧海绵垫或气垫床 2.翻身，改变体位1次∕ 小时 3.使用保护性敷料：A减压贴；B水胶体类敷料；C透明薄膜敷料； 责任组长签名： 护士长： 时间： 填写压疮报告表2份，一份留病例，一份上报护理临床科 签告知同意书 局部照相留电子资料 记录患者压疮部位、面积、分期 记录护理记录单上 有压疮 全身皮肤完好 全面护理评估患者皮肤情况 新入院病人 报告责任护士及护士长，由责任组长进行压疮处理换药 积极采取措施进行压疮正确换药 班班交接，及时、客观、准确、记录压疮的情况，并根据当时局部压疮情况采取有效的还要方法