汉中职业病诊断申请表-汉中疾病预防控制中心.DOC

附件（二） 汉中市职业病诊断申请表 第1页，共3页 申请方 劳动者 姓名： 性别： 身份证号码： 住址（邮编）： 联系电话： 用人单位 负责人： 组织机构代码： 地址（邮编）： 联系电话： 申请诊断 代理人 姓名： 性别： 身份证号码： 与申请诊断人关系： 联系电话： 申请职业病诊断种类及理由： 申请人（签章）： 经办人（签名）： 申请日期： 年 月 日 提交的资料名称及份数： （一）职业史 份； （二）职业健康监护档案 份； （三）职业健康检查结果 份； （四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份； （五）劳动关系证明材料 份； （六）既往史 份； （七）身份证复印件 份； （八）其他有关材料： 备注：若提交的材料为复印件，应注明“与原件相同”，并由提供者签章。 备注：一式一份，由市疾控中心存档。此页为正面，背面请填写职业史等情况说明。 职业病诊断职业史等情况说明 第2页，共3页 劳动者情况说明 职业史 日 期 用人单位（必须填写全称） 所在 车间 从事工种 接触职业病 危害因素 年 月─ 年 月 年 月─ 年 月 年 月─ 年 月 年 月─ 年 月 年 月─ 年 月 总接触职业病危害因素工龄： 年 月 既往病史 （包括主要症状及持续时间） 以前是否申请过职业病诊断，时间 结果： 本人以上填写内容完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。 劳动者（签名） 年 月 日 用人单位情况说明 对劳动者所从事工种、接触有害因素时间等基本情况证明及其他需说明的问题（若无职业健康监护档案资料及工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料请予以说明）： 上述情况说明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。 用人单位（盖章） 填写人（签章） 年 月 日 备注：此页为背面。填写不下可附页。 用人单位基本信息 第3页，共3页 单位名称 组织机构代码\ 社会信用代码 地 址 邮 编 联系人 联系电话 经济类型 行 业 企业规模 大型□ 中型□ 小型□ 不详□ 附件（三） 职业病诊断就诊登记表 编号： 劳动者姓名 性别 年龄 身份证号码 联系电话 联系地址 用人单位 用人单位联系人 联系电话 单位地址 邮政编码 劳动者 既往病史 提起诊断的 职业病种类 □职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 □职业性眼病 □职业性化学中毒 □职业性耳鼻喉口腔疾病 □物理因素所致职业病 □职业性肿瘤 □职业性传染病 □职业性皮肤病 □其他职业病 劳动者职业 病危害因素 接触史（不够填写可附页） 起止时间 工作单位 工种 岗位 接触的职业病危害因素名称 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 劳动者提供的资料： □劳动关系证明材料；□劳动者的身份证复印件； □职业病诊断资料____________________________________。 本人声明提供的所有资料是真实的。 当事人：（签章）