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淀粉样变及肾损害 肾内科 赵大军 一 淀粉样变 淀粉样变是一种较少见的全身性疾病，病因尚不明确。 特点：淀粉样物质沉积于全身各脏器，尤其是肾脏有其特殊表现。 发病以中老年为主，男性多于女性。 1842年Rokitanky首次发现淀粉样变性现象，1954年Virchow发现这种沉淀物质对碘的反应与淀粉类物质相似，主要是不溶的纤维蛋白质，不过至今仍沿用“淀粉样变性”这一旧名词。 病因和分类 1.原发性淀粉样变性 原因不明，年龄＞40岁，心脏受累多，约40%累及肾脏。 2.继发性淀粉样变性 慢性感染：结核病、骨髓炎、麻风、梅毒、支气管扩张等。 自身免疫病：类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、节段性回肠炎。有文献报告类风湿关节炎伴发淀粉样变高达20%—60%。 肿瘤：霍奇金病、肾细胞癌、甲状腺髓质癌等。 3、伴发浆细胞病 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等的淀粉样变性。约10%－25%有肾淀粉样变性。 4、家族性遗传性淀粉样变 家族性地中海热（常染色体隐性遗传）。 多见于葡萄牙、以色列等国家的一种下肢神经痛（常染色体显性遗传）。 5、老年性及局灶淀粉样变 淀粉样物质的沉积随年龄增加，60岁以上老年人肾病综合征中15%为肾淀粉样变。淀粉样变累及单个器官如大脑、心血管、皮肤等称局灶性。 6、透析后淀粉样变 由于β2-m蓄积伴发腕管综合征及囊性骨病 淀粉样物质的性质 现已知“淀粉样”物质主要成分为蛋白质，它是浆细胞所产生的糖蛋白和内皮细胞所产生的含硫粘多糖结合的复合物。此外，还含有少量多糖、脂类、纤维蛋白原、补体。 在光镜下显示为一种均匀的无定形物质，经碘染色呈胡桃棕色，这种物质经刚果红染色后在偏光显微镜下呈特异性的绿色双折光，这是鉴定淀粉样物质的特异染色法。 发病机制 据动物实验和临床观察发现：淀粉样变发生在有过量抗原刺激存在的情况，以及免疫系统某种成分发生恶变的情况。淀粉样变物质中含有补体C1、C3、C4成分，电镜中发现网状内皮细胞附近淀粉样纤维沉积最多，提示这种细胞含有合成和裂解淀粉纤维蛋白的功能。同时发现有T淋巴细胞功能减低，巨噬细胞功能样物质的沉积缺陷。 所以淀粉样物质的沉积是抗原抗体反应的结果。有报告用胸腺素促进T淋巴细胞功能可预防实验性淀粉样变。 临床表现 取决于淀粉样变性所累及的器官及组织而定，不同类型的淀粉样变临床表现也不同。 1、原发性淀粉样变 病程进展慢而长。多见于40岁以上患者。病变分布广泛　，常被侵犯的器官是舌、心脏、呼吸道、肝、脾、肾、骨骼肌、皮肤、胃肠道等器官。表现为巨舌或菜花样舌，引起言语含糊不清，疼痛；侵犯关节周围及滑膜引起关节肿痛，腕管综合征；累及周围神经引起感觉或运动障碍；胃肠道被侵犯引起出血、腹泻、吸收不良或出现梗阻；心脏受累表现为心脏扩大，传导阻滞和进行性难治性心衰，甚至猝死；皮肤毛细血管受累和凝血因子缺乏可引起紫癜和瘀斑。 2、继发性淀粉样变 最常累及器官是肾，占79%，其次是脾、肝、和肾上腺等。常有肝脾肿大、肝功能减退、AKP升高，黄疸和门脉高压症群，也有出现阿迪森症，肾损害见后述。同时伴有原发病的症状。 3、多发性骨髓瘤伴淀粉样变 约10%有淀粉样变。其特征为进行性贫血、骨质破坏、高粘滞综合征、血清球蛋白异常增高、血和尿蛋白质电泳有异常免疫球蛋白、尿本周蛋白阳性，骨髓涂片见浆细胞增高及畸形。 4、遗传性淀粉样变 以家族性地中海热多见，常有反复荨麻疹、耳聋，葡萄牙型常有周围神经炎症状。 5、局限性淀粉样变 多为局限性，无全身症状。 6、透析相关性淀粉样变 透析膜和血中成分组织不相容，引起β2-m产生过多，它是淀粉样变前体。发病与患者透析时间的长短、血透膜的类型有关，其中铜仿膜透析发病率最高。 诊断 主要依靠活检才能确诊。牙龈活检阳性率50%以上，直肠黏膜活检阳性率达90%以上，脾、肝、肾活检易出血需谨慎。 淀粉样物质对刚果红染色可显示特殊的绿色反应，目前以此作为鉴定淀粉样变的特异染色。 凡遇不能解释的全身多脏器病变，巨舌，脾肿大，贫血，血中异常M蛋白增高需高度警惕本病，及早作活检。 治疗 原发性淀粉样变无特殊治疗。激素、化疗往往效果不明显并有副作用。本病呈进行性发展，最后可由于重要器官功能衰竭而死亡。继发性淀粉样变主要治疗原发病，可由于原发病被控制而得到改善。 预后 取决于受损脏器多少及程度。肾衰、心衰常为致死原因。 对所谓原因不明的原发性淀粉样患者的长期随访中，某些患者可最终发展为浆细胞病（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、轻链等）。 二、淀粉样变的肾损害 肾淀粉样变指淀粉样物质沉积于肾脏引起组织学改变和一系列临床症状。 据统计，60岁以上老年人肾病综合征中15%的病因为淀粉样变。 肾淀粉样变所致慢性肾衰接受透析治疗患者占透析人群0.6%