心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略课件_1.pptVIP

心脏瓣膜选择及心脏瓣膜置换术后抗凝 引言 目前有多种机械和生物瓣可供术者选择。选择患者最合适的人造辫膜有时很困难，因为现有瓣膜没有一种最好的可以适用于所有患者和病情的瓣膜，但对于某一特定患者总可以找到一款最合适的瓣膜。 瓣膜的选择首先要决定是选择机械瓣还是生物瓣，至于机械瓣与生物瓣类型的选择则是次要的。对于拟行瓣膜置换术的特定患者，需比较机械瓣、生物瓣、同种瓣或自体瓣的优缺点后再决定选用何种瓣膜。 机械瓣、生物瓣、同种瓣和自体瓣的优缺点 现代机械瓣的优点是可终身使用，无磨损及结构破坏。其主要要缺点是需终生抗凝治疗。抗凝治疗可引起出血，如患者合井严重创伤，需行手术治疗或合并有抗凝禁忌的疾病时处理常较困难。目前出血井发症的发生率已经有所降低，原因是主动脉瓣膜置换术后患者只需维持较低的国际标淮化比值（INR）。将来可望有更安全的抗凝药物问世，且随着自我监控与管理的推广应用，抗凝治疗将更加安全。 生物瓣的主要优点是术后不需终身抗凝治疗。如无其他抗凝需要，抗凝治疗可在主动脉瓣膜移植后的3个月停止，患者只需服用抗血小板聚集药物即可。近年来，短期抗凝治疗的必要性仍存在争议。许多学者认为用生物瓣进行主动脉瓣置换后不必抗凝治疗，这种观点被越来越多的研究证实。因此，如无其他抗凝需要，患者术后住院期间肝素化，而后给予抗血小板聚集药物治疗是公认的治疗方案。 生物瓣的最主要缺点是其长期功能状态的不稳定性。持续的退行性变使瓣叶钙化变硬、从而导致瓣膜功能障碍。少数生物瓣的瓣叶甚至可从瓣架上撕脱。基于上述原因，生物瓣在使用一定时间后会发生明显狭窄和〔或)反流，进而导致血流动力学紊乱。因此，原则上老年人和具有合并症的患者出现生物瓣功能障碍时需再次手术治疗。 生物瓣退行性变的进展主要与患者年龄及瓣叶的压力负荷有关。儿童患行瓣膜退行性变发展快，在术后的4年与6年，瓣膜衰败率分别为50%和80%。 瓣膜置换装置选择的影响因素 1、年龄 建议优先选用生物瓣而非机械瓣的年龄界限是60一70岁(多数指南建议为65岁)。将年龄界限上移到65岁以上的原因是考虑80岁及具有多种合并症的老年患者再次手术的高风险。相反，把年龄上限控制在65岁以下是基于目前采用的抗退行性变处理方法可以确保现代组织瓣膜更长的耐久性。经抗退行性变处理的生物瓣膜的应用始干20世纪90年代中期，因此，在未来数年内将得到相关研究的准确数据，用于证实经抗退行性变处理的组织瓣膜的临床应用价值。目前，多数指南认为，65岁以上主动脉瓣病变患者和70岁以上二尖瓣病变患者应使用组织瓣膜。 心肌保护及围术期监护的进展降低了组织瓣膜衰败再次手术的风险。例如，一位73岁无合并症的男性患者其再次手术的死亡率为5%（简易附加欧洲心脏手术风险评估系统)或9%（全逻辑欧洲心胜手术风险评估系统)。50岁以下的患者如采用经抗退行性变处理的组织瓣膜，则术后15一20年可能需接受再次手术。目前尚不清楚组织瓣膜再次手术的风险与机械瓣膜长期抗凝治疗1 5- 20年累积的风险孰高孰低。很多此类患者在组织瓣膜置换术后一定时间内产生的多种合并症会增加再次手术的风险。 2、对于抗凝治疗的态度 患者对抗凝治疗的态度是决定瓣膜选择的关键。对于具有抗凝治疗禁忌证和不能保证有效抗凝治疗的患者（如依从性差的患者、酗酒者、拒绝服药的患者，来自发展中国家的患者，生活困难或无法得到医疗保障的患者)应当使用组织瓣膜。另一方面，对于因其他医学原因一直进行长期抗凝治疗的患者机械瓣膜则是合适的选择。 3、瓣环的大小和质量 患者自身瓣环的大小和质最也会影响瓣膜置换时最佳瓣膜的选择。对于严重钙化、僵硬、粗糙的瓣环，最好选择缝环宽大柔软的瓣膜，以便使移植瓣膜可与不平顺的瓣环相服贴。如自身瓣膜或人造瓣膜心内膜炎致瓣环破损，则应选用同种异体主动脉瓣。据文献报道，与机械辫膜和生物瓣膜相比，同种异体瓣膜发生感染的概率更低。另外，很多作者报道人造瓣膜或生物瓣膜也可取得相似的结果。事实上，只有5%的患者在心内膜感染时植入了同种异体瓣膜。如感染性心内膜炎时瓣环病变不严重，在切除瓣膜及赞生物、仔细清除感染组织及瓣环抗感染处理后，可植入人造瓣膜或生物瓣膜。然而，一旦感染致瓣环破坏或形成瓣周脓肿，则宜选用同种异体瓣膜行主动脉置换。活动性心内膜炎合并瓣周脓肿时，植入无支架生物瓣膜是除同种异体瓣膜外另一较好的选择。 对于小主动脉瓣环和大体表面积的患者，主动脉瓣环的大小具有重要作用，必须选择具有最大有效瓣膜面积的瓣膜以避免患者一植入瓣膜不匹配。患者与植入瓣膜不匹配是指相对于患者体表面积而言，有效瓣口面积过小。患者一植入瓣膜不匹配在血流动力学上表