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心房扑动与心房颤动atrial flutter and fibrillation 广东省人民医院 蒋祖勋 主要内容 主要从下述三方面进行描述 1.定义， 2.心电图表现， 3.临床意义， 一. 心房扑动(AF) 柯氏三角 柯氏三角 1、AF定义 1.心房扑动简称房扑，Flutter(翅膀煽动的节律)。 2.是一种快速而规则的心房节律， 3.心电图上表现为P波消失，代之以快速而规则的扑动波(F)， 4.F波是一种形态、方向、大小相同的近似锯齿样波，波与波之间的间隔匀齐，相差不超过0.02s， 5.频率在250-350bpm， 6.期间无等电位线。 2、AF分类 1.传统上分为两型:即I型和II型房扑。 I型房扑：心房率约为250-350bpm（见过180次/m；尤其是使用抗心律失常药物时）；能被心房起搏所拖带。 II型房扑：心房率为340-430bpm，而且不能被快速心房起搏拖带。 2. I型房扑常被称为典型房扑，进而可划分为常见型与少见型。 常见型激动：在右心房呈逆钟向传导，心房扑动波的电轴向下，即在心电图II、III、aVF导联F波倒置； 而少见型房扑心电图II、III、aVF导联F波直立，心房波传导方向常常为顺钟向。常见型房扑时，V1导联的F波常为直立，而在少见型房扑时，F波可以直立也可以倒置。极少数情况下，同一患者在不同次的房扑发作中，心房激动在右心房中或为顺时针传导，或为逆钟向传导。 3.II型房扑:也称非典型房扑. 它属于一组不同的且不稳定的房性心律失常，常可转化为房颤。 II型房扑很少能被心房起搏诱发，心房激动的顺序常与顺钟向或逆钟向心房扑动的心房激动顺序矛盾。 多数情况下，这一类型房扑不能被拖带，提示其属于不存在完全可激动间隙的主导折返机制，或一个局部机制。非典型房扑作为一组不同的房性心律失常，涉及多个折返环路、局部的心房颤动或二者均有。 3、发生机制 1.已经提出的房扑的机制包括：①一个大的折返环；②一个小的折返环；③单灶或多灶的自律性机制。 2.大量的基础和临床研究结果支持环形运动机制，即主导波环绕心房内一个大的解剖学障碍进行环形运动，而其切线式的分支激动着心房剩余部分。这种环形运动强调心房扑动的持续依靠两个激动传导的障碍，一个是正常解剖学结构（例如腔静脉），另一个是传导的病理性障碍（例如瘢痕），由慢传导区和快传导区在心房内形成一个大的折返环路，并伴有一个可激动间隙。心电图中F波的极向不同的原因是环形运动的方向不同引起。 3.支持房扑折返机制的证据包括：①心房刺激可以诱发和终止房扑；②可以被超速起搏拖带；③碎裂电位；④房扑时，期前刺激后的重整特征。 4.部分房扑的病例中同时存在自律性节奏点，即房扑发作时同时存在典型的自律性方性心动过速。 4、心电图表现 1.心电图特征为： ①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波成为F波，扑动波之间的等电位线消失，在II、III、aVF导联和V1导联最为明显。比较典型的房扑心房率通常为250-350bpm； ②心室律规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定。当心房率为300bpm，未经药物治疗时，心室率通常为150bpm（2:1房室传导）。 ③原为2：1传导，心室率150bmp的房扑；使用奎尼丁等药物，心房率可能减慢至200bpm以下，但房室传导比例可恢复1:1， 心室率反而显著加速。在预激综合征、甲亢等并发的房扑，房室传导可达1:1，产生极快的心室率。不规则的心室律系由于传导比例发生变化，如2:1与4:1传导交替所致； ④QRS波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常（图21-1）。 2.根据心电图在某些导联的表现，可以区分典型房扑和非典型房扑。典型房扑包括顺钟向房扑和逆钟向房扑，其频率常在250-350bpm之间。顺钟向房扑心电图上II、III、aVF导联的F波是正向扑动波；逆钟向房扑心电图上II、III、aVF导联的F波是负向扑动波。 3.非典型房扑的频率较快，为340-430bpm，体表心电图上扑动波的形态不规则，具有多样性，常表现为一过性，可自行转变为房颤或典型房扑。 　　 　　 图21-1 典型房扑（I型）体表12导联心电图 患者为一68岁的男性。胆囊切除术后第一天，有长期高血压病史。 箭头示II导联典型的锯齿样波 5、诊断标准 通常诊断房扑要符合以下要点： 1.心电图上没有P波，代以250-430bpm的波形、方向相同，间隔极为均齐的F波（II、III、aVF导联较明显，有时在V1导联中易于辨认）。 2.心电图表现可分为两个类型 典型房扑（I型）常见，F波连续呈尖端向下的锯齿状，心房快速刺激多能终止发作。少见的非典型房扑（II型），F