左室心内膜起搏在心脏再同步化治疗中的应用（科内晨会）课件.pptVIP

1、放弃手术治疗：但往往医、患双方均不甘心。 2、改为植入ICD：虽然CRTP/CRTD适应证患者几乎均符合ICD的I 类适应证，但因ICD不能改善症状，很多患者并不接受。 3、心外科将左室导线缝在心外膜：不少中心选择该方式。显然该术式创伤大、风险高，尤其是对低LVEF者。 4、经心内膜左室起搏 * A) Intraoperative transthoracic echocardiography for apex site localization. (B) Transthoracic two-stage Seldinger-type puncture and dilatation of the apex. (C) Positioning and fixation of the lead under fluoroscopy guidance. (D) Apex site fixation of the electrode via thoracotomy. * * 多通过股静脉穿刺（下入路）房间隔的方法送导丝进入左房，再穿刺锁骨下静脉从上入路将导丝和可控弯鞘管送入左房，或用抓捕器捕获导丝并沿导丝将可控弯鞘送入左房，随后经鞘管将常规心室起搏电极送入左心室。也可直接经右侧颈内或锁骨下静脉穿刺房间隔方式直接植入左室电极 国内宿燕岗于2012年首先报道了1例经房间隔成功穿刺行左心室心内膜起搏的病例 * 2013年12月Gamble JH等首次报道。 该例患者术中因冠状静脉途径阈值不理想而通过穿刺室间隔送入左室导线。术后3个月心功能及超声指标改善。室间隔穿刺部位未见残余分流，室间隔收缩功能未受影响，术后1年未发现出血或血栓栓塞事件。 优点：不经过二尖瓣，避免术后加重二尖瓣反流；不经过左房，栓塞事件风险相对减少；导线长度不需要加长。缺点：需要长期抗凝治疗；可能造成冠脉血管损伤。该方法的资料目前非常少，有待进一步研究。 * 通过左室放置无导线电极，接受无线信号（电磁信号或者超声信号）而起搏。对CRT而言，左室电极经主动脉植入左室，且接受信号前需要先对右室起搏信号接收与处理。2013年5月，首次公布了3例在人体成功应用WiCS-LV系统无导线心内膜起搏实现CRT的报道（利用超声传递能量）。术后6个月，3例患者的症状、心脏结构与功能均有改善。正在进行的WiSE-CRT研究评估利用无线超声技术行左室心内膜起搏的安全性与可行性，已入选17例符合CRT适应证的患者，12例成功植入并完成随访，初步结果满意。 * 1.左室心内膜起搏阈值低，即使在植入过程中发现心内膜起搏阈值较高，也可以更容易改变电极位置。 2.经静脉起搏发生膈肌刺激的比例高达20％左右。显然，由于膈神经的解剖分布，心内膜起搏可避免膈神经刺激的风险 3.左室电极位置对于CRT的疗效非常关键。经冠状静脉植入方式因受解剖、阈值、膈肌刺激等的限制，很多情况下无法根据术前左室最晚激动部位选择左室起搏点。左心室内膜电极选择不同搏位点变得比较容易。有研究通过比较心内膜起搏和心外膜起搏的急性血流动力学反应发现，左室电极起搏位置是决定左室急性血流动力学反应的关键因素，不同个体间理想的左室电极位置差异较大，而经冠状静脉分支很少能达到理想的位置。 4.心内膜刺激是正常的透壁除极顺序。已有研究证实左室心内膜起搏的CRT患者QT离散度明显降低，从而降低CRT的致室性心律失常风险。 5.心内膜刺激可获得更快速的传导和更短的心内膜周长，进一步缩短心室激动间期。2001年Garrigue等比较了15例植入传统冠状静脉电极CRT和8例经房间隔穿刺植入左室心内膜电极CRT对慢性心力衰竭的长期疗效，发现6个月后植入左室心内膜电极的CRT治疗心室同步化更好（LVEF、dP/dtmax增大），左室短轴缩短率增加了25％，二尖瓣前向血流速度积分增加了40％。 * 1.是左室心内膜起搏最主要的风险。即使很小的左室血栓就有可能导致脑中风等严重的系统栓塞并发症。目前左室心内膜电极植入患者在手术过程中都予肝素化，随后长期抗凝治疗。此类并发症的发生率等尚有待长时期随访来验证。 2.尽管目前尚无左室心内膜电极加重二尖瓣返流程度的相关报道。实际上，于接受CRT治疗的患者多在术前都合并不同程度的心脏扩大导致的二尖瓣关闭不全。临床上还要考虑发生二尖瓣相关的感染性心内膜炎的危害，而对于严重心衰患者，二尖瓣外科手术治疗是高危的。因此需要长期随访研究左室心内膜电极对二尖瓣的影响情况。 3.前述的目前常规的术式比较复杂，可预测的成功率不确定。当传统CRT操作失败后，不能在同一手术操作中继续进行经房间隔穿刺植入左室心内膜电极，需重新准备手术材料和器械择日再行手术。因此当前经房间隔穿刺植入左室心内膜电极的术式尚不适合常规临床应用。 4.当电极感染可能