对快心率导致的心肌缺血和心功能不全尚属可逆的心脏疾病患者会有.PPT

心脏手术麻醉 缺血性心脏病 临床特点包括：心绞痛，心肌梗死，缺血性心肌病，心肌顿抑，心肌冬眠，缺血预处理等现象。 最常见的心肌缺血－心绞痛和急性冠状动脉综合症 缺血性心脏病 大多数冠状动脉疾患的患者再行手术再血管化治疗前病情都得到了很到的控制。选择合适的麻醉药和心血管活性药通常可以防止再血管化手术完成之前发生急性心肌缺血。然而，与手术相关的心理应激，围术期治疗药物的改动以及因麻醉诱导，喉镜置入，手术刺激等导致的血流动力学紊乱都可能导致围术期心肌缺血的发生。 心绞痛和急性冠状动脉综合症 熟悉病情特点： 术前药物治疗 心脏功能 影响心肌血流的因素 术前危险因素的评估 预防不稳定斑块急性血栓形成和溶栓治疗  这类治疗包括阿司匹林，肝素等。 为了术中止血的需要，围术期常需要调整此类患者的治疗方案，例如很多中心在心脏手术前5－7天开始停用阿司匹林，但越来越多的证据表明，围术期继续使用这类针对病因机制而进行的治疗所获得的长远利益，可能远胜于对术中出血问题的顾虑。 研究表明，术后早期应用阿司匹林可降低缺血相关并发症的风险和死亡率。 最好将这些治疗措施一直用到CPB前全身肝素化为止。 影响心肌血流的因素 1.心肌氧供的主要决定因素围动脉氧含量和冠状动脉血流量 2.影响心肌氧耗的因素：室壁张力，室壁厚度，压力，心肌收缩力，心率 3. 左室内膜最容易发生缺血。 影响心肌血流的因素 4. 心肌的血流取决于冠状动脉狭窄的因素 狭窄的性质：阻塞型，动力型，或两者并存 局部性，节段性 狭窄的程度：直径减少50％－运动时可引起心肌缺血，直径减少70％－休息时可出现心绞痛症状 侧支循环的建立：如分级水平很低的冠脉阻塞，则侧支循环可以提供足够的血流而不发生缺血 狭窄的类型：左主干狭窄，左前降支和回旋支的高位近端狭窄，右冠状动脉完全阻塞危险性高 远端冠状动脉病变：如果冠脉的小分支存在弥散的病变，则会明显影响移植血管后心肌的血供 术前危险因素的评估 ?? 年龄 大于70 ?? 女性 ?? 肥胖 ?? 不稳定型心绞痛 充血性心衰 ????EF小于40％ ?? LVEDP大于18mmHg 左室室壁瘤 术前危险因素 冠状动脉左主干狭窄90% ?PTCA失败后急症手术或心肌梗塞后７天内手术。 ? 合并高血压和/或糖尿病 ? 合并肾功能不全。 合并肺疾患 合并瓣膜疾患。 ? 再次手术 合并其他血管疾病 监测 ECG ( II ，V5导联的ST段分析） 心率与血压(价值不可靠） 肺动脉插管（V波反映心肌缺血引起的乳头肌功能失调，但或许并不是一个敏感指标） TEE（可观察到局部室壁运动，监测心肌缺血非常敏感） 肺动脉插管 　缺点： 1.?????? 创伤较大 2.?????? 技术要求高 3.?????? 位置不正确影响监测的准确度 4.?????? 导管价格不菲 在以下情况可以应用 EF小于40％ 近期内发生心肌梗死或不稳定型心绞痛 LVEDP大于18mmHg 合并有：左室室壁瘤，室间隔穿孔，二尖瓣反流或充血性心衰 急症手术 同时进行复杂的其他手术 再次手术 食管超声心动图（TEE）效益＝成本？ 估计心室容量 判断局部室壁运动异常 评价心室功能 检查主动脉粥样硬化性疾病 观察胸主动脉并可见心脏内的气体 测量瓣膜跨瓣压和估计瓣膜反流程度 早期发现心肌梗死 冠脉搭桥病人围术期心肌缺血率为36.9％～55％，其中6.3％～6.9％发生心肌梗死。临床上对小范围局灶性心肌梗死不易被发现；大范围者则引起低心排综合征或重度心律失常，其中并发心源性休克者约15％～20％，病死率高达80％～90％；并发心力衰竭者为20％～40％。 术中心肌缺血的处理 1.对影响心肌氧供需平衡的决定性因素予以处理－有效地控制心率和维持足够的冠状动脉灌注压。 2. 防止不稳定斑块血栓形成的治疗，包括使用小剂量的肝素或抗血小板药。 3.在必要时可考虑采用主动脉内球囊反搏（IABP）。 ?－受体阻断剂 全面的心脏学资料以及? -受体阻断剂对术后心肌梗死发生率影响的研究均显示：对拟行冠状动脉再血管化手术地患者，使用? -受体阻断剂可以降低围术期心肌缺血的发生率，并改善长期预后。 1.调节影响心肌氧耗的主要因素 2.调节影响心肌氧供的因素的调节：如心脏舒张期的改变（即使心率稳定）和内皮细胞功能的改变（包括内皮素.氧化还原环境以及NO） ?－受体阻断剂 注意： ? -受体阻断剂对射血分数小于35％的心脏患者的预后有一些不良影响。对快心率导致的心肌缺血和心功能不全尚属可逆的心脏疾病患者会有很好的作用效果，而对那些左室功能已不可逆性降低的患者，则相对不能耐受? -受体阻断剂的治疗。 硝酸酯类药 ？