上海对外服务有限公司-上海外服.DOC

北京分公司 上海市对外服务有限公司 住院补贴保障理赔申报单 NO： 姓名 商社名称 工号 E-mail： 身份证号码 联系地址 邮编 联系电话 申报序号 住院 日期 医院 名称 诊断 结果 住院天数 申报单据 复印件张数 申报 补贴金额 申报 初审意见 1 2 申报金额合计： 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 经办人/日期 附：出院小结和收据清单复印件 申报人签名： 年 月 日 经办人签名/日期： 业务科： 外勤： 受理人： 审核意见 核赔意见 复核意见 全部准予理赔 不予理赔 部分理赔 原因： 审核人/日期 序号 修正项目 修正金额 审、核无误，准予结算 有误修正： 元 可赔合计： 元 复核人/日期 1 2 修正金额合计： 元 可赔合计： 元 核赔人/日期 回 执 NO： 先生/小姐： 收到您交来的理赔收据 张，申报总金额 元。我中心将根据您申报的内容及您所在公司选择的保障项目，在10个工作日内完成理赔。如您已支付就诊当月的投保费用，理赔款将直接划入您的银行卡内，不再另行通知。 如有疑问，可致电：021询，谢谢合作。 经办人： 地址：金陵西路28号二楼 传真：021 注：请查验经办人的签字，以备查询 上海市对外服务有限公司 医疗保障服务中心 年 月 日 北京分公司 上海市对外服务有限公司 独生子女托费保障理赔申报单 NO： 姓名 商社名称 工号 E-mail： 身份证号码