卫宁读写障碍中心入会申请表格.docVIP

卫宁读写障碍中心入会申请表格 欢迎加入卫宁读写障碍中心成为我们的会员，卫宁读写障碍中心会员可用优惠价报读中心课程以及活动、享用中心的设施(例如：图书馆、计算机等)，还可以收到我们必威体育精装版的活动内容！ 会员基本资料 Basic Information 姓名： (中) (英) *性别：男/女 相片 出生日期： 年 月 日 年龄： 民族： 证件类型： 证件号码： 学校名称： 年级： 家庭地址： 家庭电话： 手机： 邮箱地址： 个人专长： 兴趣爱好： 家庭资料 Parents Information 父亲姓名： 联系电话： 职业： *教育程度： 小学/初中/高中/大专/大学以上 母亲姓名： 联系电话： 职业： *教育程度： 小学/初中/高中/大专/大学以上 家庭状况： 双亲/单亲(*跟父/母/其他监护人同住) *平均月收入： ￥1,000以下/￥1,000-3,000/￥3,000-6,000/￥6,000以上 若非与父母同住,请填写以下监护人资料 姓名： 与会员的关系： 电话： 地址： 会员健康状况 Health Condition *长期疾病： 没有/心脏病/癫痫/哮喘/过敏/其他: *适合户外活动? 适合/不适合, 请说明： *长期服用药物? 没有/有, 请说明： *需要特别照顾? 不需要/需要, 请说明： 紧急联络人资料 姓名： 与会员的关系： 电话： 地址： 请您耐心填写以下的资料：(* 请圈出合适的选择) 会员入会/续会程序 表格：M01 职员专用： 经手人签署： 收费： 日期： 会员编号： 家长签署： 填表日期：