肺大泡外科治疗.ppt

肺大泡的外科治疗 定义 肺减容术技术即是通过各种方法切除过度充气无功能的靶区肺组织，减少肺容量，使其周围相对正常的肺组织的功能得以改善和恢复。 美国胸外科协会定义 肺气肿是肺内与终末细支气管相通的气腔持久性地异常扩大并伴有肺泡壁的破坏，但无明显的纤维化。所谓肺泡壁的破坏系指呼吸气腔不均匀性扩大，肺泡及其结构成分排列紊乱，甚至缺失。 肺减容术的原理 ①增加肺的弹性加缩力，部分恢复小支管管径；②缩小肺容积，部分解除胸廓及膈肌的运动受限，恢复胸廓弹性，改善肺顺应性和呼吸泵机制； ③切除严重病变肺组织，减少无效通气，恢复正常通气血流比率，从而改善肺弥散功能； ④恢复肺，胸廓及膈肌的弹性可以增加胸腔负压，有利于减少肺血管阻力及右心负荷。 基础研究 Huh等以弹性酶诱导兔发生肺气肿，然后做肺减容术，检测静态肺顺应性，动态呼气速和肺容积，发现诱导肺气肿后肺容积增加，静态气道压力下降，气道呼气流速下降，而LVRS后功能残气量减少，其数值在一定范围内与切除的肺组织重量存在比例关系，静态气道压力和呼气流速恢复，证明了肺减容术后肺的弹性和气道传导得到改善。 Sciurba等检测20例肺气肿患者LVRS前后的静态呼气末食管内压力，绘出肺压力-容积曲线，以反映肺的弹性改变，发现术后食管内压力明显下降，肺弹性明显改善，肺弹性改善与肺总量减少呈比例关系；肺弹性改善与肺残气量减少不呈比例关系。 Gelb检测12例LVRS后静态脉弹性回缩压力，发现术后2年时弹性回缩压力值仍比术前值高，FEV1的改善主要与弹性回缩力相关。 肺减容术的意义 慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）指出，对部分晚期重度肺气肿患者可行肺减容手术治疗。著名的美国肺气肿治疗研究（NETT）7年随访结果显示，对于经严格筛选、患有上叶病变为主的肺气肿且康复训练后运动耐量较低的患者，常规优化药物治疗结合开胸肺减容手术较单纯药物治疗组患者死亡危险显著下降（P0.003，图1）。  NETT表明，肺减容手术辅助药物治疗有助于降低患者死亡危险 肺减容术的方法 目前有多种LVRS方法，其中最常见的是双侧胸腔镜手术或经胸骨正中切开手术。在今年的AATS年会上，McKenna Jr.介绍了肺减容术、尤其是经支气管镜肺减容术的新进展。 外科治疗手术指征 ①年龄＜75岁； ②明显呼吸困难，内科治疗无效； ③胸部CT与核素肺扫描显示有组织严重破坏，通气血流严重失调； ④FEV1 0.5L-1.2L,FEV1%＜30%-35%,FEV1/FVC＜0.5； ⑤TCL＞120%-130%,RV＞140%-250%； ⑥PaO2＞50mmHg,PaCO2＞50mmHg ⑦肺动脉平均压＜35mmHg； ⑧戒烟＞6月； ⑨营养状态较好（70%-130%标准体重）； ⑩无严重心、脑、肝、肾疾患。 手术方法 传统手术方法：采用经胸骨正中切口切开后作多处肺表面楔形切除术 以减小肺容积。 胸腔镜治疗方法：根据术前胸部 CT 确定的靶区位置相应选取胸壁 3~4 个部位分别作 1cm 的小切口 使用特殊腔镜器械在电视胸腔镜下完成操作 它是目前国外普遍采用的肺减容技术。 术前CT 术后CT 手术视频 压缩束扎装置肺减容手术 将具有生物相容性的弹性硅酮橡胶袖套撑开后套在靶区肺表面，用可控的真空吸引器将靶肺组织吸入压缩，调整位置至满意后缝合固定，于缝合处远端切断。布伦纳（Brenner）和明克（Mink）在动物实验中发现，这一方法操作简单迅速，可叠加使用，并能显著降低漏气发生率。由于切断处近端部分袖套将在体内长期存留，可能发生慢性组织反应、局部坏死或感染，须考虑其生物相容性问题。由于仍需手工缝合与切割，也给胸腔镜手术增加了难度。 手术效果 LVRS手术后平均住院日为9-18天，手术的近期疗效是肯定的，电视胸腔镜下单侧缝切器手术者6月后FEV1%提高0.22L(32.9%)，FVC提高0.35L(21%)；双侧者3月后FEV1提高0.34L(55%)，FVC提高0.24L(12%)。通常，上叶破坏重者疗效最好，使用缝切器较使用激光切除疗效好，并且长期漏气和迟发性气胸发生率低，死亡率低，不再依赖吸氧的比例高；同期双侧手术较单侧手术疗效好，肺功能改善较单侧手术者约高60%。开胸手术与经胸腔镜手术的疗效及风险无显著差异，但经胸腔镜手术组可以早出院。 目前研究表明LVRS的疗效至少可以保持2年，取得最大疗效的时间是术后3-6个月，6个月后疗效