术前呼吸功能评估及术中呼吸功能监测.pptVIP

 外科病人术前呼吸功能评估及术中呼吸功能的监测 马素美 解放军四七四医院麻醉科  COPD，慢性阻塞性肺疾患，包括慢性肺气肿和慢性支气管炎。肺气肿的病理改变主要是终末细支气管远端部分膨胀，并伴有气腔壁的破坏，导致肺弹性回缩功能丧失。慢性支气管炎主要病理特点是支气管腺体增生、粘液分泌增多。所以，COPD患者多伴有不同程度的阻塞性或混合性通气功能障碍。因而对于COPD患者一定要进行良好的术前评估，制定严密的围术期治疗方案，最大程度的减少围术期肺部并发症的发生。 合并COPD患者术后发生呼吸衰竭的机会较普通人高，伴有中重度呼吸功能不全行开胸及上腹部手术的患者，较普通人群有着较高的并发症和死亡率。因而准确呼吸功能评估，有助于决定患者的手术指征,便于制定合理治疗方案，降低并发症和病死率， 肺功能检查 1，通气力学的评估（静态肺功能）：主要通过体积扫描仪进行。 2，肺实质功能的评估：包括血气分析，一氧化碳弥散率测定和肺通气—灌流扫描检查。 3，心肺联合功能（储备功能）的评估：运动试验。 静态肺功能 肺活量（VC）,最大分钟通气量（MVV）,第一秒肺活量（FEV1),峰值流速及他们占预算值的百分比，另外，残总比（RV/TLC）和第一秒率（FEV1/FVC）,是评定呼吸功能的主要参考指标。 肺实质功能的评估 主要判断患者的氧合功能 血气分析结果PaO260mmHg和或PaCO245mmHg，高度提示术后可能出现呼吸系统并发症。 如果患者有显著地低氧血症，应考虑做肺通气—灌流扫描检查，明确是否有明显的分流存在，并根据检查结果判断手术预后。 心肺联合功能评估 屏气试验和爬楼梯运动试验是临床上评价呼吸循环储备的常用简易方法，其中屏气时间在20秒以上，麻醉无特殊困难，10秒以下常不能耐受麻醉和手术；而患者在静息吸气状态下屏气时间40秒，呼气状态下30秒，以正常匀速登楼2-3层，较原基础心率增快15-20次/分，呼吸频率加快10-15次/分，临床认为可接受肺叶切除手术。更准确的运动实验为平板运动实验或蹬车运动试验。 心肺联合运动试验术前评估病例应用 拟行肺切除术的中重度COPD患者 术前准备： 1 胸部体疗：指导患者咳嗽、作深呼吸动作，增加死腔锻炼，锻炼腹式呼吸，锻炼患者深慢吸气及吸气屏气。 2 用敏感抗生素控制肺部感染。 3 化痰治疗：口服或静注沐舒坦，糖皮质激素每日雾化吸入。 4 气道解痉治疗：口服缓释氨茶碱片等。同时定时吸入糖皮质激素。 5 治疗右心功能不全：洋地黄+利尿剂。 6 适当的体能训练。 7 适应性NPPV(无创正压通气)训练；有助于术后NPPV(无创正压通气)的实施。 8 良好的营养支持。 术中呼吸功能的监测 术中的呼吸功能监测 麻醉和手术中呼吸功能监测的目的就是评价肺部氧气和二氧化碳的交换功能及观察呼吸机制与通气储备是否充分、有效。术中呼吸管理的监测除一般的观察之外，包括对病人的肺容量、肺通气功能、换气功能、呼吸动力学、血液气体分析等的监测。麻醉和手术过程中实际上主要采用临床观察、无创脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等无创手段对术中呼吸功能进行连续动态监测。 呼吸功能监测的重要作用 预防意外的发生 术前患者肺功能、呼吸功能的状态直接影响手术和麻醉的选择，决定了病人对手术和麻醉的耐受能力 术中呼吸功能的临床观察 呼吸运动的观察 呼吸音监听 口唇、指甲颜色变化 通气功能监测 潮气量、通气量 死腔气量和潮气量之比 换气功能监测 肺容量改变、通气量减少、肺内气体分布不均、肺血流障碍、血液成分改变等，都可直接或间接地影响换气功能。 肺的换气功能监测主要包括弥散功能和通气血流比监测。 1、肺的弥散功能：肺内气体弥散过程?肺泡内气体的弥散?气体通过肺泡壁毛细血管的弥散?气体与毛细血管内红细胞血红蛋白结合。 2、肺的通气与血流比（VA/Q）：正常值为0.8 . 气道阻力与血管阻力的病理因素均可影响 VA/Q的比值。病理情况下，缺氧和二氧化碳潴留都能引起通气和肺血流的增加。 术中脉搏血氧饱和度的监测 SPO2及时有效的评价血氧饱和或血氧失饱和状态，了解机体的氧和功能，提高了麻醉和呼吸治疗的安全性。 主要反映组织氧和功能和循环功能的改变，当肺通气障碍、组织缺氧、严重低血压、休克时，SPO2值下降。 术中呼吸末二氧化碳监测 呼吸末二氧化碳指呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压（PETCO2）或二氧化碳浓度（CETCO2)值。PETCO2为35-45mmHg,CETCO2为5%（4.6%~6.0%）。PE