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急性冠脉综合征（ACS) 诊治进展 福州市第一医院 叶榕 ACS的概念 ACS在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。 类型及特点 临床类型： 包括：UAP/NSTEMI 和STEMI 。 特点： 发病急、变化快、死亡率高、可救治。 急性胸痛占多数。 ACS分类的演变 80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高 ACS共同病理过程 动脉粥样硬化 粥样斑块的形成 粥样斑块的破裂 形成附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。 如果形成阻塞性血栓，将发生ST段抬高的急性心肌梗死。 ACS发病机制 ST段抬高 ： + － 斑块： 不稳定斑块 不稳定斑块 血栓类型： 红血栓 白（灰）血栓 闭塞程度： 完全闭塞 非完全闭塞 治疗策略： 溶栓（纤溶） 抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCI ACS的诊断 STEMI的诊断 UA/NSTEMI的诊断 ACS诊断 30%以上的AMI患者未被临床诊断 部分患者症状不典型，未接受合理治疗 无典型症状的MI患者预后差 妇女和老年人通常症状不典型 STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条 标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 * 大多数STEMI患者可以根据胸痛症状及典型心电图改变作出诊断，不需要等待心肌坏死标志物结果，以免延误诊治。 STEMI的诊断标准-心电图 胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查 最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔5～10分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高 下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高 STEMI的诊断标准-实验室检查 实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。 肌钙蛋白是最佳生物学标志物。 对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。 STEMI明确鉴别诊断 ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？ 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。 UA的诊断 相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 近2个月静息状态下出现的心绞痛 梗死后心绞痛（AMI 24h~1月出现心绞痛） NSTEMI的诊断 典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-Ⅲ B） 心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波 反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限两倍） UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别 STEMI的治疗 UA/NSTEMI的治疗 STEMI治疗 一般处理 吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶； 饮食少量多餐，清淡为主； STEMI治疗 尽快、充分、持续开通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命 STEMI治疗 STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要。 目前要求进门—开始溶栓时间30 min；进门—球囊扩张时间90