住宅の応急修理制度のイメージ.doc

様式第１号 受付日　平成　　年　　月　 日 受付番号　第　　　　　　　　　号 住宅の応急修理申込書 　東松島市長　様 　住宅の応急修理を実施されたく申し込みます。 　なお，住宅の応急修理の申し込みに関して，世帯員の収入，世帯構成を東松島市の担当者が調査?確認することに同意します。 【被害を受けた住宅の所在地】 　　〒981-0503　東松島市矢本字上河戸36-1 【現在の住所】 　　〒981-0503　東松島市矢本字上河戸36-1 　　（連絡の取れる住所を記入して下さい） 【現在の連絡先TEL】 　　０２２５－８２－１１１１ 　　（連絡の取れる電話番号を記入して下さい） 【生年月日】 　　明治?大正?昭和?平成４７年３月５日生（４０歳） 【氏　　名】 　　　　　　　　　　　　　　　　　宮城　元気　　印 １　被災日時　　　　　平成２３年３月１１日 ２　災害名　　　　　　東日本大震災 ３　住宅の被害の程度　半壊，半焼，大規模半壊，全壊 （※市町村が発行した「り災証明書」に基づき，被害の程度に○をつけてください。） ４　被害を受けた住宅の部位（※該当箇所に○をつけてください。） イ　屋根　　　　　　　リ　サッシ ロ　柱　　　　　　　　ヌ　上下水道の配管 ハ　床　　　　　　　　ル　ガスの配管 ニ　外壁　　　　　　　オ　給排気設備の配管 ホ　基礎　　　　　　　ワ　電気?電話線?テレビ線の配線 ヘ　梁　　　　　　　　 カ　トイレ ト　ドア　　　　　　　ヨ　浴室 チ　窓 ５　世帯の状況 （世帯に属する者：　　　　４人） 氏　　　名 世帯主と の続柄 要援護 者欄 前前年総所得金額 宮城　元気 世帯主 ④ 円 　　　　明子 妻 円 　　　　勝 父 円 円 円 円 円 世帯の前前年の収入額の合計 円 （注１）この表には，世帯主及び世帯に属する者で，所得のある者についてのみ記入してください。なお，大規模半壊以上の被害を受けている場合は，記入不要です。 （注２）要援護者世帯で申請する場合には，以下の要件に該当する番号を上記の「要援護者欄」に記入してください。 ①　心神喪失?重度知的障害者 ②　１級の精神障害者 ③　１級又は２級の身体障害者 ④　１級の障害基礎年金受給者 ⑤　１級の特別児童扶養手当受給者 ⑥　特別項症から第３項症の戦傷病者手帳保持者 ⑦　厚生労働大臣の認定を受けた原子爆弾被爆者 ⑧　特級，１級又は２級の公害健康被害者 ⑨　常に就床を必要とし，複雑な介護を要する者 ⑩　①又は③に準ずる65歳以上の者 ?　治療方法未確立の特殊な疾病等で国の医療費等費用負担を受けて いる者 ?　配偶者と死別，又は婚姻を解消した者で現に婚姻していない者等 で，現に子供を扶養している者 ?　父母のいない児童 ?　生活保護の要保護者 （注３）「世帯の前前年の収入額の合計」欄は，記入しないでください。 添付書類　　　　 １　住宅が半壊以上の被害を受けたことが確認できる市町村が発行するり災証明書 ２　住民票（外国人世帯にあっては，外国人登録済証明書）等世帯が居住する住宅の所在，世帯の構成が確認できる市町村が発行する証明書類 　　　□上記の証明書類の取得に対して、東松島市が取得することに同意致します。　□にチェックをお願いします ３　世帯の前前年の総所得金額が確認できる市町村が発行する証明書類 　　　□上記の証明書類の取得に対して、東松島市が取得することに同意致します。(半壊のみ) ４　要援護世帯で申請する場合，要援護世帯であることが確認できる証明書類　　　 ※　３及び４の書類は，大規模半壊以上の被害を受けたことが確認できる場合は，不要です。 　※　これらの書類は事後提出も可能です。 記入の必要はありません。 市町村で記入します。 記入例 宮 城 記入の必要はありません