医药卫生亟需重新认识的重要部位感染病原谱变化耐药菌现状与抗菌治疗策略081222中山_课件.pptVIP

Dr.HU Bijie 亟需重新认识的重要部位感染 －病原谱变化、耐药菌现状 与中重度感染抗菌治疗策略 复旦大学附属中山医院 胡必杰 为什么感染的治疗变得越来越难？ 胃癌手术后高热、咳嗽、气急，三代头孢菌素治疗无效 ESBL感染? 老年肺炎痰培养阴性，多种抗菌药物治疗仍高热不退 耐药厌氧菌感染？ 淋巴瘤化疗后两肺多发阴影伴高热，多种抗生素治疗无效 肺曲霉菌感染？ 颅脑和胸腹联合外伤后血培养持续嗜麦芽窄食单胞菌 多重耐药菌？ 肝癌介入治疗后，发热伴严重腹泻，粪便检查阴性 艰难梭菌感染？ 近二十年，很多部位感染的病原谱和耐药状况已发生显著改变，您的临床诊疗思路和抗感染治疗策略，是否已进行相应的调整？ 对临床更密切的普通病原菌认识不足 特点 常为已认识的微生物 发病数量增加 耐药率增加：MDROs，真菌 有效药物治疗能改善预后 【案例】您还在用青霉素G治疗社区肺炎吗？ 30年前 病原谱：大多数是肺炎链球菌引起 药敏谱：肺链对青霉素非常敏感 结果： 治疗常成功 现在 病原谱：肺链、流杆＋支原体、衣原体、军团菌 药敏谱：约半数的肺链对青霉素G耐药 结果： 治疗经常失败 我国CAP流调（1）：22城市33家医院595例（2003～2005） 2005.9-2006.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性 病原谱和耐药性变化显著的常见感染还有哪些？ 肺炎 血流感染 感染性心内膜炎 感染性腹泻 泌尿道感染 …… 金葡菌 大肠杆菌 不动杆菌 铜绿假单胞菌 念珠菌 …… 你需知道的重要感染的病原谱变化(1)肺部感染：社区肺炎，医院肺炎，ICH肺炎 引起肺炎的病原体是什么？ 社区肺炎 常见误区 应尽量住院治疗 尽量静脉给药 主要是肺炎链球菌引起，首先青霉素G治疗 应该从低级、窄谱的抗菌药物开始选择 耐药菌很少，不必做病原学检查，更不要抽血培养 抗菌治疗最好用到胸片炎症吸收为止 Pneumonia Severity Index (PSI) 人口统计学资料 年龄 男 年龄 女 年龄-10 护理院 +10 合并症 肿瘤 +30 肝脏疾病 +20 充血性心力衰竭 +10 脑血管疾病 +10 肾脏疾病 +10 体检 精神状态改变 +20 呼吸 ≥30 次/分 +20 S ＜90 mmHg +20 T ＜35或≥40℃ +15 P ≥125 次/分 +10 实验室和影像学表现 动脉学l pH 7.35 +30 BUN ?30mg/ml +20 血清钠130 mmol/L +20 血糖 250 mg/ml +10 血球压积30% +10 Po2 60或SaO2＜90% +10 胸腔积液 +10 入院决策PSI 简单实用：CURB-65标准 标准 意识紊乱 BUN20毫克/分升 呼吸30次/分 低血压 （S90或D60mmHg） 年龄=65岁 简化版CURB-65，不需要检测BUN水平，用于诊所 结果 0 0.7% 1 2.1% 2 9.2% 3 14.5% 4 40% 5 57% 建议 0-1 门诊治疗 2分 住院治疗 =3分 进ICU治疗 重症社区肺炎诊断标准 次要标准：3条 呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN≥20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36°C 低血容量性休需要大量静脉补液 主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？ 2007年IDSA/ATS关于CAP治疗指南 社区肺炎（1） 社区肺炎（2） 社区肺炎（3） 患者女性，44岁，咳嗽、咳痰12天，气急5天痰少稍黄，发热39.2C。既往体健。外院胸片示两肺广泛炎症，以上肺为多。先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等治疗无效。查体两肺湿性罗音。血WBC6500，P73％。 什么病原体引起的肺炎？ 选择何种抗菌药物治疗？ 铜绿假单胞菌易感因素 结构性肺部疾病（支扩） 糖皮质激素治疗（每日强的松10mg） 过去1月内广谱抗生素治疗7天 营养不良 2005 ATS/IDSA定义 医院内获得性下呼吸道感染 hospital acquired lower respiratory tract infections, HALRTI 医院内获得性肺炎/医院内肺炎/院内肺炎 hospital acquired pneumonia, HAP nosocomial pneumonia, NP 卫生保健相关性肺炎 Healthcare-associated Pneumonia，HCAP 呼吸机相关肺炎