颅脑创伤临床救治治南课件.pptVIP

颅脑创伤 临床救治指南 毓医ICU  一 重型颅脑创伤患者血压及呼吸复苏 1 尽一切可能避免低血压（收缩压小于90mmHg）或低氧血症（现场呼吸暂停、发绀、PaO2＜60mmHg。出现此类情况应立即纠正。 2 方法选择 1/ 使用血管活性药物和液体，使患者平均动脉压保持在60-97mmHg，同时使脑灌注压（CPP）维持在60-90mmHg； 一 重型颅脑创伤患者血压及呼吸复苏 2/ 尽早行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅； 3/ 及时使用呼吸机维持呼吸，使患者PaO2维持在90mmHg以上，SaO2维持在95%以上。 二 颅脑创伤患者血压和脑灌注压的维持 1 成人收缩压稳定在120mmHg左右，不低于90mmHg，保持平均动脉压在80mmHg以上，才能维持有效的脑灌注压；颅内压应维持在20mmHg以下，脑灌注压不低于60mmHg。 2 方法选择 1/ 院前快速复苏、院内颅内压（ICP）监测、维持足够的脑灌注压等将改善患者的预后； 2/ 理想的监测包括：ICP、MAP、脑灌注压（CPP）、脑血流量（CBF）、颈静脉氧饱和度（SjO2）、动静脉氧差（A-VDO2）脑电活动及经颅多普勒超声（TCD）。 三 颅内压监测指征和方法 1 指征 适用于入院头部CT检查有异常的重型颅脑创伤患者（GCS3-8分）；头部CT检查异常指：颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿、基底池受压。 2 方法选择 1/ 首选脑室法； 2/ 硬脑膜外法； 3/ 硬脑膜内法。光纤颅内压探头可放置在颅内任何部位，损伤小、性能稳定。 四 颅高压治疗阈值及方法 1 阈值：颅内压大于20-25mmHg时应开始降颅压治疗，颅内压小于20mmHg时不应常规使用脱水剂治疗。 2 方法选择 1/ 病因治疗： 最有效的治疗，如清除血肿、颅骨凹陷骨折、CSF积聚等。 2/ 扩大颅腔容积：手术骨窗减压、颞肌下减压。 3/ 缩小颅内容物容积。清除坏死脑组织、脱水剂、激素、钙离子拮抗剂、维持出入平衡、减少CSF 分泌等。 五 颅脑创伤辅助检查 1 动态CT检查； 2 动脉血气检查； 3 血糖； 4 电解质。  六 颅脑创伤的有关 内科治疗  1 激素  结论： 应严格掌握适应证，不宜常规使用。 激素对降低颅内压、病死率、提高生存质量均无明显作用， 1 激素 脑创伤后内分泌紊乱应常规使用激素替代治疗如： 1/ 抗尿激素分泌异常综合症，SIADH： 诊断依据：血钠低于130mmol/L、尿渗透压高于血浆渗透压、血浆加压素大于1.5ng/L； 治疗：迅速减少输液、限制入水量1000ml/d以内、给予ACTH治疗、速尿、甘露醇脱水等。 2/ 尿崩症： 诊断依据：清醒患者烦渴、尿量大于200ml/h或大于4000ml/d、尿比重低于1.005； 治疗：维持水电平衡、补充液体量、尿量超过上述量即给于5u垂体后叶素。 2 颅脑创伤后高糖血症 结论： 早期禁用高渗含糖液，适量应用胰岛素。 3 过度通气疗法 结论： 目前较少应用，只作为一种临时的救治手段； 在颅内压急剧增高、无其它措施可以使用时可以合理应用。 4 亚低温应用 结论： 32-35 0C，伤后越早应用越好，通常在24h内实施，6h内效果更好。疗程2-14天（根据病情，一般越重使用亚低温时间越长），国外主张24-48h即可。 适应证： 重型（GCS 6-8分）特重型（GCS 3-5分）颅脑损伤； 难以控制的颅高压、脑水肿； 原发、继发脑干损伤； 中枢性高热； 心肺脑复苏后。 5 巴比妥疗法 结论： 目前已不主张使用此疗法。尤其不主张预防性使用； 对其他药物及手术降压无效的难治性颅高压仍可有效的降低颅高压； 主要副作用有：低血压、心血管功能紊乱； 负荷量：10mg/kg/次，ivgtt 30分钟；维持量：1mg/kg/h。 6 脱水剂 甘露醇： 结论：疗效肯定，有效剂量0.25-1.0g/kg。颅内压小于20mmHg不应常规使用甘露醇。 血浆渗透压超过320mOsm（37C）时，使用甘露醇会发生急性肾功衰竭的危险（急性肾小管坏死）。 反跳作用明显，后期应结合甘油果糖交替使用（3天后）。 7 钙拮抗剂的应用 结论： 脑外伤合并颅高压不常规使用。 无颅高压的创伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）可适当应用。 tSAH伤后尽早应用，尼膜通1-2mg/h，24h维持，连用7天改口服2周。 8 纳洛酮的使用 结论： 疗效肯定（降低死亡率、促进神经功能恢复、改善预后）。 适应症: