局麻药的毒性作用与其处理办法.docVIP

局麻药的毒性作用和其处理办法     因局麻操作简便，使用的范围不断扩大。但对局部麻醉剂的药理及局部治疗的生理基础认识不清，往往会造成一些严重并发症，应引起高度重视和警惕;要充分认识到许多局部麻醉药意外事故是和麻醉用药以及操作不当有密切关系。在使用局麻药时首先要掌握该药的麻醉指数，药理性能及作用机制，药代学及影响因素，病人的生理、心理状况、嗜好及药敏史，病人术前心、肝、肾功能情况及全身合并症，熟悉注射部位的解剖，遵循操作常规和训练的操作技术，对可能出现的并发症能及时提出预防措施，并能早期诊断和治疗。 局麻药的作用机制及毒性  1.1 局麻药是钠通道阻滞药 （1）神经细胞膜由两层磷脂构成，含有糖蛋白，其中一部分特定的离子具有选择性通过离子通道的功能。而传导动作电位的通道有钾、钠两种通道，当冲动到达后，钠通道开放，Na + 由细胞外进入细胞内，同时产生去极化，继之钾通道开放，K + 由细胞内流向细胞外，产生复极化。局麻药的阻滞作用是与钠通道结合，从而阻滞了动作电位的产生和传导。大量研究表明局麻药对中枢神经系统的副作用与离子通道的改变有关   。（2）钠通道的分子结构，钠通道是由2000氨基酸组成的亚基连贯，四个辖区，连成一体，其中间孔可选择地通过钠离子，辖区内有局麻药受体。钠通道在神经、心肌和骨骼肌的基本结构相同，但仍有差异，其反应亦不同。局麻药的两大毒性反应是中枢神经和心脏毒性两种。（3）有表面电荷学说、膜膨胀学说及受体部位学说等，但多数认为其作用机制主要是局麻药阻滞末梢神经的钠通道，使其不能产生复极化，从而产生了局麻作用。局麻药吸收入血管可产生镇静、镇痛、肌松、抗胆碱和抗心律失常作用   ，它是无选择的钠通道阻滞药。随着全身血药浓度的增高，对全身钠通道产生阻滞作用，弱时有镇静镇痛作用，阻滞充分时就可发生局麻药中毒反应。      1.2 局麻药中毒的表现和分类      1.2.1 大体分类 （1）立即毒性反应，病人个体对局麻药的耐受有很大的差别，当应用小剂量的局麻药后数秒钟即可发生反应，多见于注入血管所致。任何神经阻滞尤其头颈部，如星状神经节阻滞误入血管，给药数毫升即出现意识丧失、惊厥等中枢神经毒性症状。（2）延迟性毒性反应，给药5～30min出现过量局麻药注入血管外吸收所致，临床症状有差异，主要为中枢神经及心血管系统的表现。      1.2.2 过敏反应 临床一般分为两类，即过敏或特异质中毒、高敏。（1）过敏反应比较少见，约占局麻药不良反应的1%以下。局麻药本身亦非蛋白质，不能成为抗原，当注入人体后与血浆蛋白结合形成半抗原与抗体结合的结果。发生过敏反应的主要是酯类普鲁卡因，酰胺类过敏者极少。若病史中有此药过敏者不用为妥。（2）高敏反应，极小剂量即发生严重过敏者为特敏，鉴别是高敏或是中毒的方法主要依据早期过敏反应的表现。      1.3 局麻药毒性反应的影响因素和发生率 1960年Daivhˉni在6万例病人统计中为0.2/万。影响因素有局部血供、药物浓度、注药速度、血管损伤、血浆中酯酶降低、肝、肾功能减退、严重贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、饥饿体衰、误入血管可使毒性反应增加。粘膜麻醉及下呼吸道吸收几乎近于静脉注射。小量局麻药所致的毒性反应过去认为是过敏，但通过研究证明若局麻药在近颅脑部位注入后可逆行从颈动脉进入脑内而出现神经中枢中毒症状。Aldrete等以利多卡因3mg/kg注入猴舌动脉内，则颈内动脉的浓度可达30μg/ml，远远超过18μg/ml的惊厥阈值。有人以利多卡因7mg/kg作臂丛阻滞时误入腋动脉，6s颈内动脉血内利多卡因的浓度可超过100μg/ml。Dejone报道1例做星状神经阻滞注入利多卡因2ml后即引起强烈的惊厥。      　　目前采用几种局麻药混合使用，其毒性是增加或相减，以及药效是否呈相加作用尚难定论。如Akamatsu以小鼠20%致死量的利多卡因与20%致死量的地卡因复合后有90%小鼠致死，说明了毒性增加。但Moore等以利多卡因混合使用1000例病人，证明毒性反应降低。多数人认为长效短效结合后由于两种药吸收峰值不同，则毒性反应相对降低。但总的是两种局麻药的毒性是相加的，使用时应警惕。      2 常见局麻药的毒性反应      2.1 中枢神经毒性 一旦血内局麻药浓度骤然升高，可引起一系列的毒性症状，前驱症状:舌或唇麻木、头痛、头晕、共济失调、面红，继之耳鸣、视物模糊、多语兴奋状态，甚至一过性意识丧失，血压升高、脉搏增快，说明局麻药可能是通过作用于神经细胞的I  A 型钾通道，导致神经元的兴奋增高  ，从而引起中枢神经系统中毒初期的兴奋性症状。中期（中度）:面肌抽搐、四肢颤搐、呼吸急迫、血压升高，但脉搏洪大减慢，惊厥。严重时脑电图出现癫痫波。晚期（重度）:血药浓度进一步升高时意识消失，呼吸