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常见神经重症疾病的处理 大竹县中医院 李义元 一、脑出血 脑出血（ICH）是指原发性脑实质出血，也称自发性脑出血。占全部脑卒中的10%-30%。重症脑出血是指出血量大，脑内形成巨大血肿，直接破坏脑组织结构；或脑出血位于脑干、小脑、脑室等部位；或继发严重的并发症，如：颅内压增高、脑疝、脑积水、中枢性高热、急性肺损伤及上消化道出血等。 （一）、病因与病理 1、病因 a、高血压性脑出血（约占95%） b、非高血压性脑出血 （脑血管畸形、脑动脉淀粉样变性、脑瘤卒中、血友病、脑外伤等） 2、病理生理 基础：对脑组织的直接破坏和急性颅内压增高。 主要的病理生理变化：脑内血肿、血肿分解产物和脑组织损伤释放的血管活性物质所致的脑水肿、局部脑血流量、凝血纤溶系统变化及颅内压增高。 （二）、临床表现 1、急性期全身症状 重症者血压明显升高，出现头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征；有明确的局灶性神经功能缺损；迅速出现高热、上消化道出血等并发症。 （二）、临床表现 2、急性期的局灶性神经症状 （1）、基底节区出血（约70%）：其中壳核出血最常见。出血若累及内囊，称为内囊区出血，其典型临床表现为对侧“三偏”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。 （2）、脑叶出血（约5-10%）：其特点为出血量不多，病情不重，局灶或全身性癫痫发作的概率较高；神经症状和体征与出血部位相关。 （二）、临床表现 2、急性期的局灶性神经症状 （3）、脑干出血（约10%）：主要为脑桥出血，少数中脑出血，延髓出血极少见。 1）脑桥出血：一侧出血可见病灶侧周围性面瘫和对侧偏瘫；若波及双侧可致深昏迷，且可出现双侧周围性面瘫、四肢瘫、交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、针尖样瞳孔、双侧眼球运动障碍、高热和去大脑强直等。严重者可伴有胃出血、急性肺水肿、急性心肌缺血甚至心肌梗死等多脏器功能损害。 2）中脑出血：复视、上眼睑下垂、一侧或两侧瞳孔散大，眼球不同轴的水平或垂直性眼震，同侧肢体共济失调，也可表现为Weber或Benedikt综合征，严重者可昏迷和出现去大脑强直状态，常迅速死亡。 3）延髓出血：常表现为突然猝倒、昏迷，甚至死亡；部分轻症者可出现截瘫、呃逆、面部感觉障碍或Wallenberg综合征。 （二）、临床表现 2、急性期的局灶性神经症状 （4）、小脑出血（约10%）：表现为突发性枕后疼痛、眩晕、复视、行走不稳伴恶心呕吐。查体可见眼球震颤，病灶侧肢体肌张力和腱反射低下及共济失调或轻瘫、周围性面瘫、锥体束征和颈项强直。严重者可压迫脑干，很快进入昏迷和死亡。 （5）、脑室出血：绝大多数为继发性，系脑实质出血破入脑室所致。 （三）、辅助检查 1、影像学检查 2、脑脊液检查 （四）、诊断及鉴别诊断 1、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑栓塞 2、脑外伤 （五）、急救与治疗 1、基本原则（就地抢救、脱水降颅内压、减轻脑水肿、调整血压、防治继续出血及并发症、促进神经功能恢复） 2、内科治疗 3、手术治疗 4、康复治疗 二、脑栓塞 脑栓塞是指由脑外各部位的固体、液体或气体栓子随血液进入脑血管内，造成动脉阻塞，引起相应供血区脑组织缺血、坏死和脑功能障碍的一种急性脑血管病，又称栓塞性脑梗死，占脑卒中的15%-20%。可发生在任何年龄，但以中老年人为多。脑栓塞的预后主要取决于栓塞部位、大小、数目以及原发病的严重程度。急性期病死率为15%左右，多死于严重脑水肿并发的脑疝、脑干梗死、多部位梗死、肺部感染和心力衰竭。 （一）、病因及发病机制 1、病因 a、心源性栓子（约75%）：系由心内膜和瓣膜上的栓子脱落所造成。 （房颤、心瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病等） b、非心源性栓子 （动脉粥样硬化斑块性栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、医源性栓塞、癌细胞、虫卵、寄生虫栓子等） c、原因不明的栓子 2、发病机制 （二）、临床表现 任何年龄均可发病，多有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。多在活动时急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒或数分钟达到高峰，多表现为完全性卒中。 大多数的栓塞发生在颈内动脉系统，其临床表现为突发偏瘫、失语、同向偏盲、偏身感觉障碍或癫痫发作。 少数椎基底动脉系统栓塞者表现为复视、眩晕、共济失调、交叉性瘫，多无严重意识障碍及颅内压增高等全脑症状。 较大动脉栓塞致大块性严重脑梗死或多发性梗死者，发病后3-5天可因昏迷、全身抽搐及脑疝而死亡。 多数患者咳查出栓子来源相关的疾病。 （三）、辅助检查、诊断及鉴别诊断 CT、MRI、MRA、DSA，胸部X线、心电图、超声心动图、颈部血管B超等。 （四）、治疗 1.脑栓塞的治疗： a.由于脑栓塞易并发梗死部位的出血，故