肺栓塞一病例介绍 ppt课件.pptVIP

谢谢 病历分享 病史 姓名： 黄XX 性别：女性 年龄：69岁 主诉：气喘、胸闷3个月。 入院日期：2015.08.27 现病史 患者于3个月前无明显诱因开始出现活动后气喘，伴胸闷不适，平路行走约200米或爬坡可感气喘、胸闷，平静休息后可逐渐缓解，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无盗汗、咯血，无胸痛、呼吸困难、大汗淋漓、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰等，3个月来上述症状持续存在，曾于当地诊所治疗(具体用药不详)，上述症状未见明显好转及加剧趋势，患者未重视，未进一步诊治。入院前1天患者活动后气喘明显加剧，平路稍行走即感气喘、胸闷、呼吸不畅，经休息症状可逐渐缓解，伴头晕、双下肢浮肿，无发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、烦躁不安、咯泡沫血痰、晕厥等，为进一步诊治就诊我院,门诊查“胸部CT：右肺尖斑片状影，考虑炎症。附见脂肪肝”，门诊以右肺炎症收入院。 既往史：患“高血压病”2年，最高血压达190/100mmHg，既往有服用“卡托普利片”控制血压，因出现服药后咳嗽，故予暂停改口服“北京降压0号”控制血压，监测血压，血压控制尚可，平日偶有头晕、胸闷不适。无肝炎史、疟疾史、结核史，无冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，无手术史、外伤史、输血史。 个人史：无疫水，疫源接触史。否认冶游史。无性病。否认嗜酒史、吸烟史。 入院查体：T:36.5℃ P:72次/分 R:22次/分 BP:146/99mmHg SPO2:95%，体型肥胖，急性面容，神志清楚，口唇无紫绀，胸廓正常，呼吸运动正常，语颤正常。双肺叩诊清音。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心律齐整，A2P2，各瓣膜区未闻及杂音。四肢末梢无紫绀，双下肢膝以下对称性凹陷性浮肿。 辅助检查 2015-8-27 胸部CT：右肺尖斑片状影，考虑炎症。附见脂肪肝。 心电图：II、III、avf导联呈qr型，qIII1/4r。 BNP：氨基末端前B型钠尿肽 791.00(ng/L)； DIC全套：纤维蛋白原降解产物 10.20(mg/L)，D-二聚体 1740.00(ng/ml)； 血常规、CRP、PCT、ESR、肿瘤放免：未见明显异常。 肝功+血脂+肾功+心肌：谷草转氨酶 63(IU/L)，甘油三脂 3.68(mmol/L)，氯 108.5(mmol/L)，钾 3.24(mmol/L)，钠 146.5(mmol/L)，肌酸激酶 187(IU/L)，谷丙转氨酶 65(IU/L)； 尿、粪常规：正常。 心脏+颈部血管彩超：1、三尖瓣反流(轻度)2、左室舒张功能减弱3、右侧颈总动脉走形弯曲4、双侧颈动脉内中膜增厚5、右侧椎动脉细小，颅外段阻力及搏动指数增高。 肺功能：1、肺通气功能正常2、小气道通气功能轻度下降3、肺储备能力正常。 入院诊断：:1、右肺炎症 2、高血压病3级（高危） 3、气喘原因待查：心功能不全？ 4、脂肪肝 入院后给予“头孢替安”抗感染，“氨溴索”化痰，“氨茶碱”舒张支气管， “尼麦角林”扩血管，“丹参注射液”改善循环，“呋塞米、螺内酯”利尿消肿，“左旋氨氯地平”降血压等治疗。 2015-08-29 患者诉稍事活动即感气喘不适，经休息可逐渐缓解，头晕较前减轻，体征：T36.5℃，BP132/79mmHg，SPO2:89%，神清，口唇无紫绀，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率68次/分，律齐，无杂音，双下肢浮肿消退。 2015-08-29 血气分析：酸碱度 7.420，血浆碳酸氢盐浓度 21.00(mmol/L)，二氧化碳分压 32.70(mmHg)，氧分压 76.00(mmHg)； 2015-08-29 DIC全套：纤维蛋白原降解产物 13.40(mg/L)，D-二聚体 1560.00(ng/ml)； 2015-08-29 肌钙蛋白：阴性。 右肺尖斑片状影，考虑炎症？ 肺功能正常，不支持COPD、哮喘，气喘原因是否是心衰？ 抗感染、改善心功能治疗后气喘加剧，且低氧血症 原因？ 下一步诊疗方案？ 2015-8-29 胸部增强CT：1、左、右肺动脉干远端及其分支多发急性肺动脉栓塞，伴右肺上叶尖段灶性肺实变2、脂肪肝征象。 2015-8-29 心电图：1、窦性心律2、T波改变。 初步可明确诊断：肺血栓栓塞症 因患者无休克等循环障碍表现，血氧饱和度尚可，根据其BNP、心电图、体征提示存在心功能受损，其肺栓塞考虑分度为中危（次大面积）。 治疗上卧床休息，持续吸氧，加用“低分子肝素钙5000u bid”抗凝，“右旋糖酐”改善微循环，停用“头孢替安、氨溴索”，并次日加用“华法林3mg q12h ”，低分子肝素钙与华法林连用五日后停用低分子肝素钙，单用“华法林”(2-4mg)维