新生儿缺血缺氧性脑病_1课件.pptVIP

新生儿缺氧缺血性脑病 天 津 市 儿 童 医 院 新生儿科 HIE HIE是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑性瘫痪、痉挛和共济失调等。是儿童神经系统损伤的常见原因之一。 定义 是指在围产期缺氧窒息，导致脑的缺氧缺血性损害，包括特征性的神经病理及病理生理改变，并在临床上出现一系列脑病的表现，部分病例可留有不同程度神经系统后遗症。 病 因 ——缺氧是发病的核心 产前缺氧：胎儿宫内窘迫（胎心异常、胎动减少、羊水粪染） 产时窒息：是新生儿缺氧的最常见类型 生后缺氧 病因 发病机制 (一)脑血流变化 窒息时受高碳酸血症、腺苷酸和前列腺素等影响，脑血管扩张，血流速度加快．血流量上升。随缺血加重，脑血管自动调节功能丧失，这时若血压波动过大，可造成脑室周围毛细血管床破裂出血。若窒息时间较长，心输出量和平均动脉压下降，则使脑血流量显著减少，造成缺氧缺血性脑损害。如CBF20ml／分／100克脑组织时会导致不可逆的脑损害。当缺血持续，代偿作用受阻，使脑血管痉挛，血流灌注减少，脑循环阻抗增高，缺氧和代谢紊乱进一步加重。 发病机制 (二)脑水份分布变化 缺氧早期由于细胞毒性水肿造成脑的水份分布改变，由于脑毛细血管上皮细胞的钠泵失调，使血管通透性增加，使细胞外液转移向细胞内，但这种早期细胞水肿不一定造成颅内压增高，Luplon对窒息新生儿的观察发现仅有22％患儿发生颅内压升高。结合CT检查、治疗观察及随访发现脑水肿是神经细胞坏死的反映，尽管临床上用脱水剂能降低颅内压，但不能改善窒息儿的预后。 发病机制 (三)脑代谢的变化 1．氧自由基形成 HIE时可通过以下途径产生大量氧自由基（O2-），线粒体内细胞色素氧化酶未完全与氧饱和时释放O2-，存在于脑毛细血管内皮的黄嘌呤氧化酶活性增高，它使次黄嘌呤向尿酸的转化中产生O2-；超歧化氧化酶(SOD)在缺氧时活性降低，清除O2-的能力降低，使O2-在细胞内蓄积，进一步破坏神经细胞膜的完整性和通透性。由于缺氧时O2-大量产生可导致细胞膜裂解、血脑屏障破坏和脑水肿形成，使脑损害加重。 发病机制 2．钙平衡紊乱 正常情况下，钙几乎全部贮存于细胞内，而游离浓度极低，HIE时 由于细胞膜通透性改变，使细胞内Ca++丢失，当恢复正常灌注时，Ca++激活磷酸酶产生大量O2-，引起细胞膜的脂质过氧化反应。由于钙泵失灵，细胞膜内外的离子梯度上升，大量钙内流，形成钙通道开放，出现膜再次损伤及能量耗竭，使脑细胞结构破坏。钙积聚可使细胞信息传递、电解质平衡和能量代谢发生紊乱导致细胞死亡。钙浓度增高的程度 与神经坏死的数量成正比。 发病机制 3．兴奋型神经递质的作用 HIE时细胞能量代谢障碍，使突出前膜对兴奋性氨基酸的释放增加，而再摄取能力降低，以致局部谷氨酸和门冬氨酸堆积，它介导Na+流入神经细胞，使细胞渗透压增高，产生细胞内水肿。有人提出Ca++ 细胞内超载和兴奋性氨基酸有关，兴奋性氨基酸不仅自身可引起神经元坏死并可诱导Ca++内流，加重脑损害。 发病机制 4.神经细胞凋亡：是多种病理机制交互作用的结果，缺氧缺血后1h，细胞凋亡已存在，4d后细胞急性坏死减少或停止，凋亡仍然存在直至1-2周以后。轻度病变以凋亡为主，重度病变时凋亡与坏死共存。现认为凋亡时持发性神经元死亡的主要原因。 发病机制 此外，国内也报导了β-内啡肽免疫活性在HIE时增高，可能与继发脑损伤的发病机理有关。 病理 围产儿缺氧缺血性脑病的病理变化包括脑水肿、选择性神经元坏死、颅内出血、脑室周围白质软化、脑梗死。 根据围产期缺氧缺血的神经病理检查，发现足月新生儿与早产儿是不同的，胎龄不同病变的部位不同。早产儿的主要病变在脑的深层，因胎龄25～35周的胎儿在侧脑室旁室管膜下有局部血管丰富的生发基质覆盖，缺氧或缺血可造成大脑深部静脉的淤滞、扩张、出血和血栓形成。室管膜下出血可进入脑室及脑室周围白质，故早产儿的室管膜下出血／脑室内出血(SEH／IVH)即描述此种病变。 病理 足月新生儿因脑室旁生发基质组织已不活跃并逐步退化，脑皮层发育成熟，出现分层，脑回增多。严重窒息的足月新生儿的脑病变主要位于大脑皮层周围及背侧，尤其是矢状窦两旁的带状区。病理解剖可见大脑半球表面静脉淤血、血栓形成，皮层有坏死灶、神经元脱失，白质有点状出血、软化或梗塞。病变可进展为基底神经节及脑干核的损伤。窒息足月儿发生HIE的最常见的两种神经病理变化为瘢痕性脑回及基底神经节大理石样纹状变。 病理——脑水肿 是缺氧缺血后早期主要的病理改变。 缺氧持续