危重症患者的胰岛素治疗.pptVIP

危重症患者的胰岛素治疗 高血糖可以发生于各种危重疾病，如：重症感染、脑血管意外、外科手术、外伤、急性心梗等。 危重症患者（糖尿病和非糖尿病）由于各种应激等原因存在高血糖。 抗调节激素下丘脑－垂体－肾上腺轴过度兴奋 胰岛素拮抗激素如胰高糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，胰岛素分泌相对减少。 细胞因子主要参与的有TNF-α、IL-1、IL-6，使肝脏糖输出率远大于外周组织糖摄取率 其他因素卧床、年龄、肠外营养、床旁血液净化 高血糖对危重疾病的影响 其他疾病伴发高血糖可以导致与真正糖尿病一样的并发症：伤口愈合困难、感染率增高、加剧缺血性脑损伤等。 高糖血症引起的高渗状态与酮症（酸中毒）相似，是一种较危险状态，需及时纠正。 比利时鲁汶天主教大学重症监护医学系Greet Van den Berghe等研究发现在外科加强重症监护病房的危重病人中进行强化胰岛素治疗，与常规治疗组相比强化胰岛素治疗使ICU死亡率↓ 42%，使住院死亡率↓ 34% ，使ICU监护时间↓22% Van den Berghe G, et al, N Engl Med. 2001:453:1359-1367 强化胰岛素治疗：强化胰岛素治疗是指每日注射或3次以上胰岛素，或用体外胰岛素泵每日多次监测血糖，根据血糖情况，饮食摄入量预计运动量等来调整胰岛素剂量。其目标是用外源胰岛素维持全天血糖接近正常水平。这样可明显减少糖尿病病人的微血管合并症。但发生低血糖的危险增加。 强化胰岛素治疗，使血糖水平控制在6.1mmol/L(110mg/dl)以下，能够降低感染的发生率和改善机体物质及能量代谢，减少各器官进一步损伤，缩短ICU和住院天数，减少并发症和病死率，进而改善患者的预后。 应激性高血糖的管理 血糖超过何种水平应该进行降糖治疗？ 血糖控制于什么范围？ 控制血糖的方法？ 影响因素？ 胰岛素治疗方案 ＞6.1mmol/L→2u/hr ＞12.2mmol/L→4u/hr 　.　 7.8 mmol/L 增加1－2u/hr 6.6-7.8 mmol/L 0.5-1 u/hr 6.1-6.6 mmol/L 0.1-0.5 u/hr 4.6-6.1 mmol/L 不变 3.3-4.4 mmol/L 减量 2.2-3.3 mmol/L 停止输注并补充葡萄糖 胰岛素给药方式 皮下注射 胰岛素泵 微泵静脉输注 静脉滴注 影响血糖或胰岛素作用的因素 拮抗胰岛素作用的药物：糖皮质激素、环孢霉素、FK506、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠 协同胰岛素作用的药物：抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类、甲氨蝶呤、非类固醇类消炎镇痛药、β受体阻滞剂、中等到大量乙醇、氯喹、奎尼丁、奎宁、血管紧张素转换酶抑制剂、奥曲肽、茶碱等 增加胰岛素抵抗的因素：感染、发热、脑血管意外、心血管意外、手术等应激因素 肝功能对血糖或胰岛素的影响 肝功能异常： 糖原合成能力降低，导致餐后高血糖 糖原分解及糖异生能力降低，导致空腹低血糖 胰岛素降解减慢，半衰期延长，血胰岛素水平升高 生长激素、胰高血糖素等升血糖激素降解也减慢 HCV感染可能也增加了糖尿病的发生 总体作用降低空腹血糖，升高餐后血糖，可能对血糖水平影响不大，但也需要观察肝功与血糖的变化关系以做相应调整 肾功能对血糖或胰岛素的影响 肾功能异常： 胰岛素降解减慢，半衰期延长，血胰岛素水平升高，降血糖作用增加 在肾功能恶化时可能需要及时减少胰岛素用量 常用胰岛素作用时间表 开始作用 作用最强 维持 种 类 （h） （h） （h） ? 立即 0.5 ~ 1 短效（RI） 0.5 3 ~ 4 6 ~ 8 中效（NPH） 1.5 ~ 2 4 ~ 12 18 ~ 24 混合（短中效） 0.5 2 ~ 8 18 ~ 24 长效（PZI） 3 ~ 4 14 ~ 20 24 ~ 36 胰岛素副作用 低血糖 增进食欲和饥饿感，增加体重 高胰岛素血症 水钠潴留 低血糖概念 血糖低于正常的一种生理或病理状态。 低血糖 血糖水平低于50