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EPUAP_Chinese Version 10 January 2012 《中国压疮护理指导意见》解读 中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会 王泠 解读内容 01 02 03 撰写回顾 架构 细则解读 《中国压疮护理指导意见》于2014年正式出版 2012年编写完毕 2013年完成终审，于2014年4月中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会年会上正式颁布 《中国压疮护理指导意见》编写人员 主审：温冰 主编：丁炎明 王泠 副主编：路潜 管晓萍 胡爱玲 编者（以姓氏笔画排序）： 王威 宁宁 成颖 齐心 任辉 李秦 李会娟 吴玲 吴维勤 胡宏鸯 胡美华 蒋琪霞 《中国压疮护理指导意见》编写框架 指南和指导意见的区别 指南-为人们提供指导性资料或情况的东西（如旅游指南，操作手册），比喻辨别方向的依据 指导意见-指示教导、指点引导，谦逊性、参考性、通融性、是需要完善、提高、有持续改进的空间。 参阅了欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国压疮顾问小组（NPUAP）压疮指南 基于临床文献检索及循证基础上撰写 本指导意见是针对压疮的概念、评估、预防和治疗所撰写。 《中国压疮护理指导意见》目录 一、文献检索策略与推荐意见分级 二、压疮概述：压疮定义、分期、现患率和发生率 三、压疮风险评估：压疮危险因素、高危人群、风险评估量表、皮肤、营养、心理社会评估 四、压疮预防：体位安置与变换、支撑面、皮肤防护、营养支持 五、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染伤口的处理、伤口敷料的选择及应用 六、评估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow、压疮愈合评估表、营养风险筛查NRS-2002评估表 七、文献检索词及术语 八、附录 指南对证据和共识的分类 A 1a：基于多个随机对照试验（RCTs）的系统评价（SR）（研究具有同质性） 1b：单个RCT研究 1c：“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡） B 2a：基于队列研究的SR（有同质性） 2b：单个队列研究（包括低质量RCT；如80%随访） 3a：基于病例对照研究的SR（有同质性） 3b：单个病例对照研究 C 4：病例报道（低质量队列研究） D 5：专家共识。 对压疮概述【压疮定义】的解读 2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。 首先，明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤 其次，明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察 第三，明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别 第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待探讨，有助于扩展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研究的趋势与方向，进而开展持续性研究。 对压疮概述【压疮分期】的解读 压疮分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为Ⅰ～Ⅳ期，2007年，NPUAP在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况，2009年，NPUAP/EPUAP联合编写的《压疮预防和治疗临床实践指南》中再次确认了NPUAP更新的压疮分期。 对压疮概述【压疮分期】的解读 Ⅰ期压疮（stage Ⅰ）： 需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。 Ⅱ期压疮（stage Ⅱ）： 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。 对压疮概述【压疮分期】的解读 Ⅲ期压疮（stage Ⅲ）： 此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。 Ⅳ期压疮（stage Ⅳ）： 此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎， 对压疮概述【压疮分期】的解读 可疑深部组织损伤期压疮 （Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）： 此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成