2011年9月浙江省急诊医学岗位培训课件之昏迷.pptVIP

常见急性昏迷的处理 绍兴市人民医院急诊科 丁国娟 昏迷是急诊中常见的症状之一，约占急诊的3～10％，病死率达20 ～42％。只有迅速作出正确的判断，及时采取急救措施，才有可能使病人转危为安。 定义 昏迷是最严重的意识障碍，为大脑皮层或脑干上行网状激活系统发生高度抑制的病理状态。 ----意识是机体对自身及周围环境感知并能作出正确反应的状态。 ----意识障碍是机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态。 昏迷临床特征：觉醒能力障碍、意识内容丧失及躯体运动丧失。 意识障碍的发生机制 意识障碍的发生机制（病因） 昏迷的诊断 病史 体格检查 实验室检查 昏迷的诊断 病史 1.起病形式： 2.首发症状： 3.伴随症状： 4.现场环境： 5.日常生活情况： 6.既往史： 昏迷的诊断 体格检查 1.一般体检：生命体征、心、肺、腹部、注意气味 、皮肤粘膜、呕吐物颜色等 2.神经系统检查：瞳孔 、角膜反射、颜面部是否对称、痛觉反应、肢体位置及有无自主活动、脑膜刺激征、病理反射等。 体温:增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过低提示休克、冻伤或镇静药过量。 脉搏:过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或心梗、传阻。 呼吸:深快见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸；浅快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒。 血压:过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、脱水、休克、心梗或深昏迷。 气味: 乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。 瞳孔: 双侧散大见于濒死、阿托品中毒、CO中毒；双侧缩小见于有机磷中毒；一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝；一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。 脑膜刺激征: 包括颈强直、Kernig和Babinski征等。见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎。 皮肤粘膜: 紫绀多缺氧。多汗提示有机磷中毒。苍白见于休克、贫血或低血糖。樱桃红为阿托品中毒、高热、CO中毒。 运动功能: 偏瘫多见于对侧大脑病变。肌张力增高见于基底节和外囊病变，降低见于皮质脊髓束受损，肌束震颤见于有机磷。深昏迷肌张力完全松弛，双手扑翼样震颤多为肝昏迷或代谢性脑病。 昏迷的诊断 实验室检查： 1.常规检查：血糖、血常规、尿常规、血气、电解质、血清酶、血氨、肾功能 2.特殊检查：心电图、 X线、B超、头颅CT、MRI、脑电图等。 昏迷病人的特殊症状体征 循环：下丘脑、桥脑、延髓----心血管功能障碍 颅内压增高-----血压增高、心率减慢 脑血管病------传导阻滞或心律失常 蛛网膜下腔出血--------心动过速 呼吸： 大脑半球、丘脑-------潮式呼吸 中脑或代谢性脑病------呼吸深快 桥脑中部------长吸气性呼吸 瞳孔： 下丘脑------瞳孔缩小 中脑------瞳孔散大 代谢性脑病-----瞳孔缩小，但光反应存在 昏迷的鉴别：排除假性昏迷 精神抑制状态：常见于癔病或强烈心因性反应后。病人卧床不语，双目紧闭，对针刺无反应，但翻开眼睑可见眼球转动。生命体征平稳。 紧张性木僵：常见于精神分例症。病人不动、不语、不进食、不排尿便，对强烈刺激也无反应，貌视无动性缄默，但开眼存在，谈及病人有关忧伤事件时可见眼角噙泪等情感反应，当脱离木僵后能回忆并叙述经过。 昏迷的鉴别：排除假性昏迷 晕厥：晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。 失语：完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时，对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡，更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发声，欲语不能。 意识障碍的临床分类 一、按觉醒障碍分 嗜睡:患者经常处于睡眠状态，轻微刺激即可唤醒，醒后意识活动接近正常，但反应迟钝，刺激停止后又复入睡。 昏睡：意识范围明显缩小，对较强刺激有反应，不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，常答非所问，各种反射