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模板安装工程检验批质量验收记录表 （Ⅰ） 010601 单位（子单位）工程名称 湖岸春天杂物房 分部（子分部）工程名称 地基与基础 验收部位 1-5/R-F轴柱基及挡土墙基础 施工单位 常宁市华龙建筑工程有限公司 项目经理 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204-2002 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 符合要求 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 符合要求 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 符合要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 符合要求 3 模板起拱高度 第4.2.5条 4 预埋件、预留孔允许偏差 预埋钢板中心线位置（mm） 3 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 3 2 1 3 2 1 2 1 3 2 1 插筋 中心线位置（mm） 5 4 3 1 3 2 4 5 1 2 3 外露长度（mm） +10,0 8 7 9 4 3 1 5 6 7 3 预埋螺栓 中心线位置（mm） 2 外露长度（mm） +10,0 预留洞 中心线位置（mm） 10 尺寸（mm） +10,0 5 模板安装允许偏差 轴线位置（mm） 5 4 3 1 5 3 2 4 5 1 3 底模上表面标高（mm） ±5 截面内部尺寸（mm） 基础 ±10 -9 7 6 3 -8 5 4 2 7 9 柱、墙、梁 +4,-5 层高垂直度（mm） 不大于5m 6 4 3 1 5 6 5 4 3 2 1 大于5m 8 相邻两板表面高低差（mm） 2 表面平整度（mm） 5 3 1 3 5 4 2 1 5 3 2 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 合格 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 （Ⅰ） 010601 单位（子单位）工程名称 湖岸春天杂物房 分部（子分部）工程名称 地基与基础 验收部位 5/R-F轴挡土墙基础 施工单位 常宁市华龙建筑工程有限公司 项目经理 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204-2002 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 /符合要求 2 避免隔离剂沾污 第4.2.2条 符合要求 一般项目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 符合要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 符合要求 3 模板起拱高度 第4.2.5条 符合要求 4 预埋件、预留孔允许偏差 预埋钢板中心线位置（mm） 3 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 3 2 1 3 2 1 2 1 3 2 1 插筋 中心线位置（mm） 5 外露长度（mm） +10,0 预埋螺栓 中心线位置（mm） 2 外露长度（mm） +10,0 预留洞 中心线位置（mm） 10 尺寸（mm） +10,0 5 模板安装允许偏差 轴线位置（mm） 5 4 3 1 5 3 2 4 5 1 3 底模上表面标高（mm） ±5 截面内部尺寸（mm） 基础 ±10 -9 7 6 3 -8 5 4 2 7 9 柱、