第2课儿病历书写.pptVIP

儿科实习生病历书写常见问题 一般项目中存在的问题 姓名：：成人姓名一般较明确，婴幼儿有时尚未取正名，只有乳名，部分实习生仅记录乳名。但由于乳名重名较多，经常出现同名现象，易造成服错药、打错针的情况。建议填写患儿姓名时应写全名，个别婴幼儿尚未取正式全名时可统一记录为某某之子／女 一般项目中存在的问题 性别：个别实习生不仔细询问和查体，仅凭名字和印象 主观填写男女，出现女婴病历中有睾丸未降，男婴有外阴无 异常分泌物等错误描述。 一般项目中存在的问题 年龄：近30％的实习生对患儿年龄记录不合规范，对年龄只填写2或5，不能明确是2天、2个月、还是2岁。在儿科年龄是一个重要的数据信息，危急情况下或不便测量体重时用药剂量及输液速度通常要根据小儿年龄、月龄计算 故应根据儿科病历规范准确填写，新生儿应记录到天 婴幼儿应记录到月。 一般项目中存在的问题 父母姓名：其它科病案一般无父母姓名项，儿科病案则要求必须记录父母姓名。有的实习生不重视此项内容，不及时询问、真实记录，或是不负责任的随便编写父母姓名，不利于及时向家长通知病情，不利于患儿复诊时病案核对及疾病的随访。 一般项目中存在的问题 病史提供者：部分实习生受内外科实习的惯性思维影响，把病史提供者记录为患儿本人，而查看患儿年龄还不到1周岁怎么能提供病史？ 主诉与现病史： 儿科患儿疾病多为急性病，病程多较短，病情通常比较简单明确，故经过内外科实习后，主诉和现病史存在的问题相对比较少。但对于婴幼儿，病史多是患儿监护者提供，故应在对患儿细心体检后再参照患儿监护者的陈述提炼主诉。 个人史 儿科病案中个人史部分和其它科病案的要求区别比较大，按规范应包括母孕史、出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史等内容。其中母孕史、出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史是儿科病案所特有的内容，刚进入儿科实习的同学对这部分内容的书写出现问题的比率最高。 体格检查 身高、头围、心界等数据： 小儿和成人最大的区别就是小儿处在生长发育过程中。身高、头围、皮下脂肪厚度、牙齿数目、心脏叩诊浊音界等数据是衡量和评价小儿生长发育水平的重要指标。很多实习生对这些指标测量时重要性认识不足，部分实习生没有实际测量而是想当然或根据标准公式推算的，违背了病历书写的客观、真实、准确的原则要求。 体格检查 体表淋巴结、咽扁桃体、肝下界： 小儿在不同年龄段解剖、生理有不同的特点，如在2岁到青春期前淋巴系统发穹较快，通常该年龄段的小儿在正常时体表亦易于触及淋巴结。部分实习生因缺少给患儿查体的经验或技巧，对体表淋巴结、咽扁桃体、肝下界检查的不仔细而出现明显的病历书写错误。 第二课 儿科病史采集和体格检查 病史采集和记录 体格检查 儿科病历书写 入院病历的格式和要求 病历书写的基本原则 实习生病历书写中常见问题 儿科病史采集和体格检查 准确的病史采集和体格检查 ——正确诊断疾病的重要基础 基本功 病史记录 病情发生、发展，诊疗过程和转归 诊治疾病的重要依据 医、教、研及卫生保健等工作的信息资料 最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任） 儿科病史采集和记录 病史采集要准确。认真听，重点问，从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。 在询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要让家长感觉到对孩子的关怀，以取得家长和孩子的信任。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其必威体育官网网址。 切不可先入为主 尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。 儿科病史采集和记录 正确记录患儿姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息及/或其它联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。 病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状； 用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。 儿科病史采集和记录 个人史 包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。 出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。 喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。 儿科病史采集和记录 家族史 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况