第20章 神外科手术麻醉.pptVIP

第二十章 神经外科手术麻醉 麻醉学教研室 教学目的 1、熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。 2、熟悉颅内高压的常见原因，及其相应处理。 3、熟悉麻醉前评估、准备和麻醉方案确定。 4、掌握颅脑手术麻醉的注意事项。 5、了解常见神经外科手术的麻醉处理。 一、脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础 1. 脑代谢 相当于全身氧耗量的20％、平均3ml/100g/min 脑代谢率增加脑血流与之相应增加 影响因素有麻醉药、体温、抽搐等 脑血流量的调节 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 静脉麻醉药 大部分以剂量依赖方式引起脑代谢率和脑血流共同降低 大部分静脉麻醉药能够保留自动调节功能和CO2反应性 吸入麻醉药 所有挥发性麻醉药可产生与剂量相关的脑代谢降低 氧化亚氮作用矛盾，当颅内由气体存在时避免使用 肌肉松弛剂 对脑血流和脑代谢无直接影响，可通过血压和心率间接影响 司可林可一过性增加脑血流和脑代谢增加颅内压 第二节 颅内高压的常见原因和处理 2. 颅内高压的症状 主要有头痛、恶心和视神经乳头水肿 其他 瞳孔散大，对光反射消失 神志模糊 心率和呼吸减慢 颈强直 3. 颅内高压的处理 药物治疗措施 利尿剂和液体限制 渗透性利尿药：20%甘露醇，30 min达高峰，维持4~6 h 袢利尿药：速尿，30 min起效，维持5~7 h 生理性降颅压措施 过度通气：维持二氧化碳分压于25~30mmHg，可以有效控制颅内压，可采用间断过度通气措施1 h 降低脑温:降低脑耗氧量5%/度，维持32℃~35 ℃ 第三节 麻醉前评估和准备 术前估计 神经系统检查 病人体征 影像学检查 手术方式 水电解质的变化 脱水 电解质紊乱 麻醉方案的确定 病变部位 手术复杂程度 病人情况 麻醉药物 选择药物的应考虑脑血流、脑代谢、颅内压、循环呼吸干扰小和诱导苏醒平稳 吸入麻醉剂有异氟醚和七氟醚或地氟醚 静脉麻醉药除去氯胺酮外均可应用，最常用的是异丙酚、咪唑安定和芬太尼 肌松药选用非去极化肌松剂有维库溴铵和阿曲库铵，避免使用司可林 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项 控制颅内压 麻醉诱导和维持平稳 避免缺氧和二氧化碳蓄积 合理应用脱水剂和皮质激素 第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理 麻醉处理 原则遵循维持脑灌注压以及降低颅内压和减轻脑水肿的总原则，对意识恢复延迟和吞咽反射减弱的病人，为控制颅内压和保持气道通畅，术后需气管插管和通气支持。术前意识状态有助于估计术后是否需拔管。 后颅窝手术 手术部位临近生命中枢风险大 手术操作常引起心血管不稳定（三叉神经、迷走神经、牵拉和旋转脑干） 术中常要求保留自主呼吸 脑血管手术的麻醉处理 出血性脑血管疾病 高血压动脉硬化：避免血压波动、慎重降压 颅内动脉瘤：避免血压波动、控制性降压、夹闭后升压 脑血管畸形 缺血性脑血管疾病 颈动脉内膜剥脱术 颅内外动脉转流术 垂体瘤手术的麻醉处理 肢端肥大 垂体功能不全 手术入路有两种 尿崩症 脑膜瘤手术的麻醉处理 血供丰富术中出血多 控制性降压但时间不能过长 监测中心静脉压和尿量 第六节 脊髓手术的麻醉 课堂小结 第二十章 神经外科手术麻醉 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一、 生理学基础 二、 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 第二节 颅内高压的常见原因和处理 第三节 麻醉前评估和准备 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项 第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理 第六节 脊髓手术的麻醉 重点 1、常见神经外科手术的麻醉处理 2、颅内高压的常见原因，及其相应处理 难点 1、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 2、颅内高压的常见原因，及其相应处理 3、麻醉前评估、准备和麻醉方案确定 思考题 1、颅内高压的常见原因有哪些？应如何处理？ 2、颅脑手术麻醉的注意事项有哪些？ 3、颅脑损伤手术的麻醉处理有哪些？ 4、脑血管手术的麻醉处理有哪些？ 5 、一名脑出血的患者，60岁，男性，预行急诊颅内血肿清除术。入室血压为220/140mmHg。心肺肝肾功能尚好。请问：①采用什么麻醉方案？②麻醉处理的原则是什么？③降低颅内压的方法是什么？ 基本教材和参考书 《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出版社； 《现代麻醉学》第3版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编； 《Anesthesiology》 Miller主编。 THANK YOU 麻醉方法的选择 局部麻醉 全身麻醉 静脉麻醉 静吸复合麻醉 选择合适的呼吸方式 自主呼吸 辅助呼吸 过度呼吸 过度通气PaCO2在25～30 mmHg可使脑血管收缩，对颅内压的急性治疗有益，低于25对脑血流影响小，甚至脑组织缺氧 低温和控制性降压的应用 低温 控制性降压 体位和手术操