浅谈临床抗菌药合理应用之难点.pptVIP

浅谈临床抗菌药物合理使用之难点;抗菌药物应用之难点;抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策;青霉素之父 Alexander Fleming ; 抗菌药物与其他类型药物相比具有很大的不同： 唯一一类随时间流逝其功效递减的药物； 相对于其他药物，抗菌药物拥有众多忠实信徒； 而每一个使用抗菌药物的个体都会对其他人用药功效产生影响。;问题;医务工作者有所谓“确定把握”，患者需要用药而开具处方（53％）； 对感染可能是细菌引起的把握不定，抱着宁可用、不愿错过的心理开具处方（42％）； 患者病重，而实验室结果的揭晓还需等很长时间，不得以先行用药（31％）； 患者所患的感染不太像病毒或真菌导致的（30％）； 患者拒绝或无力负担检查费用（19％）； 出于对潜在的不作为而可能引发医疗事故的担忧（15％）。;不当用药行为背后的推手;;“摆脱不掉的心理拐杖”。 ;直面并战胜两难境地中遭遇的不确定和恐惧心理 ;细 菌;;;;PK / PD parameters;抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。 当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。 对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。;时间依赖性抗菌药物;%TMIC的临界值; TMIC与疗效的关系;PK / PD parameters;浓度依赖性抗生素;浓度依赖性抗菌药物;;;;;MPC 是防止细菌产生耐药突变的抗菌药物浓度 实验表明MPC通常高于MIC 4-8倍 应用MPC值，能预测在达到清除感染目的同时，兼顾防止耐药的产生;突变选择窗口 (MSW);PK / PD为导向的抗菌药物的应用;1、时间依赖性抗生素; (2)持续静脉给药：是提高时间依赖性抗生素血药浓度高于MIC时间的重要手段，同时也可降低昂贵抗生素的用量。 头孢他定常规1g q12h静脉给药时，若细菌的MIC = 8mg/L，则血药浓度高于MIC的时间仅占给药间隔(12h)的37%。要使头孢他定血药浓度高于MIC的时间大于40%，按常规的方法，则需增加给药剂量。 采用头孢他定1g q8h给药时，血药浓度高于MIC的时间可达到61%。虽然可获得满意疗效，但头孢他定的药物剂量增加了1g。如果将2g头孢他定24h持续静脉泵入，则在24h中血药浓度均高于MIC，即血药浓度高于MIC的时间达到100%（见下表）。显然，持续静脉给药可获得更好的疗效，并可减少药物用量。;;β-内酰胺类：TMIC;Required %TMIC for cidal: ~ 40% for carbapenems ~ 50% for penicillins ~70% for cephalosporins;Kuti et al. Am J Health Syst Pharm 2002;59:2209–2215;S. aureus;;Dandekar PK et al. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991.;β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌能力与TMIC密切相关，要求TMIC至少达到40-50% 多数半衰期仅1h左右的β-内酰胺类，对重症患者或耐药菌感染，Q12h/Q8h的给药方式不能获得40-50%的TMIC 优化β-内酰胺类的给药方式 加大剂量：受肾功能限制可能需要调整剂量 增加给药次数：Q8h转为Q6h 采用持续静脉滴注/延长滴注时间;2、浓度依赖性抗生素;0;氨基糖甙类抗生素 ;;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;0;氟喹诺酮最佳AUIC（AUC/MIC）;氟喹诺酮给药方案优化;大环内酯类;糖肽类;图：LINEZOLID治疗大鼠股部肺炎链球菌感染 PK/PD参数与细菌学疗效关系 可见LINEZOLID TMIC％与细菌学疗效相关系数最高为84％，当TMIC％为40％即可达到良好的细菌学疗效。;杀菌作用 特 性;抗菌药物合理使用 基于以下三个方面;;指征;预防性用药起点：感染倾向，或感染高危人群 围手术期 强调时机、品种、疗程 高危人群 老年患者急性脑血管意外后误吸 肝硬化腹水，腹水PMN≥250×106/L 中性粒细胞1×109/L ......; SSI定义 简单的说，就是发生在围手术期的手术相关感染。;Ⅰ类;围手术期预防性应用抗生素的目的;Ⅰ类切口需要预防使用的情况;抗菌药物选择 安全、廉价，且其体外抗菌谱应包括大部分可