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儿童网 机械通气时的镇静镇痛技术 离开父母，陌生的环境, 噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被打断 机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现 频繁的检查和治疗操作 疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引发应激反应 心理和生理的双重打击使机械通气 的患儿较普通病房更加焦虑、恐惧和疼痛 ICU患者处于高度应激状态 焦虑和躁动可引发意外拔管 镇静和镇痛是ICU治疗的基础 通过镇痛镇静治疗: 人道和伦理方面的考虑 提高病儿的舒适程度 便于进行特殊的治疗操作 解除焦虑和恐惧,促进顺应性遗忘 达到充分的监护和满足病儿的舒适性 镇痛药 非阿片止痛药,非甾体类抗炎镇痛药(NSAID): 水杨酸类:阿司匹林、 对乙酰氨基酚:扑热息痛,(泰若林) 布洛芬(美林) ,萘普生, 阿片止痛药:吗啡/芬太尼/度冷丁/ 麻醉止痛药:氯氨酮(第一类精神药物) 阿片类镇痛药 吗啡、度冷丁，芬太尼应用最多 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导 作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药 经典的阿片受体的分类及其主要作用 吗啡 吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药 持续镇痛最常用，尤其术后患者。 无镇静抗焦虑作用 在ICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100?g/kg/次。 心血管反应很少见 可引起血管扩张和组胺释放 芬太尼 镇痛效价为吗啡的100－180倍，度冷丁的550－1000倍 芬太尼起效太快,可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别是在有肺动脉高压(具有降低肺动脉张力)的术后病儿和需频繁吸痰的患儿 对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者 引起组胺释放的作用比吗啡小 可被纳络酮拮抗 度冷丁 镇痛作用只有吗啡的1/10 WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药 杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛的治疗 常用镇静剂药理:镇静和催眠、顺应性遗忘、抗惊厥、治疗癫痫 苯二氮卓类：安定、咪唑安定 短效巴比妥类：硫喷妥钠 长效巴比妥类：鲁米那 麻醉药：异丙芬 水合氯醛： 安定使用注意事项 肌注：不推荐肌肉注射,因吸收不稳定 直肠：不推荐直肠用药,因吸收不稳定 口服：0.1-0.3mg/kg 存在个体差别,特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病 静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/dose,调节输注速率以达到要求的效果)，一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂量关系较小,我们主张普通病房输注速度0.5mg/min,PICU输注速度1mg/min。 禁忌症 对本类药高敏感者 开角型青光眼 闭角型青光眼 拮抗剂： 氟马西平：每隔1-2分钟可给药10ug/kg,每次用药注射时间15秒,总剂量最大不超过1mg,用药后至少观察2小时,防止再镇静的出现 咪唑安定 水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽 刺激性小,能与多种药物配伍 1－2分钟起效，持续20－30分钟，是持续静脉注射的理想药物 危重病人半衰期延长，新生儿达10－12小时 药物代谢的个体差异较大 使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生. 咪唑安定的药代动力学 充分的镇静作用 顺行性遗忘，更多的人文关怀 心血管稳定性，更多的安全关怀 异丙芬 不溶于水，为一种注射乳剂 同时需要镇静和麻醉时可选用 作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静 蓄积少，清除率高，代谢产物无活性 用药后30秒起效，持续5-10分钟，由于再分布，病人苏醒快 作用可通过注射速度调节 需要深度镇静，快速清醒时，可选用 准许用于3岁以上儿童的全麻 有用异丙芬后可发生神经系统并发症，包括锥体外系反应、肌阵孪和惊厥大发作，长时间应用可能引起代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的的病例报道 异丙芬无镇痛作用，具有静脉刺激作用，可与利多卡因1mg/kg或阿片类合用以减轻疼痛、或选用较粗大的静脉 可引起脂肪代谢紊乱 具有呼吸、循环抑制作用 可引起低血压、心动过缓，与推注过快有关 增加唾液与支气管的分泌 易被细菌污染，余药6小时后应抛弃 早产儿和足月儿用吗啡有增加呼吸抑制的危险,因此在新生儿必须降低输注速率。此外持续静脉阿片类药物输注可导致药物耐受。 非麻醉状态 首剂+持续静脉滴注 麻醉状态 持续静脉滴注 不主张单次