机械通气临床应用南0504.pptVIP

机械通气临床应用指南解读(部分) 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A?E级，其中A级为最高。 研究课题分级 I级 大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低 II级 小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高 III级 非随机，同期对照研究 IV级 非随机，历史对照和专家意见 V级 病例报道，非对照研究和专家意见 Delphi分级标准 A至少有2项I级研究结果支持 B仅有1项I级研究结果支持 C仅有II级研究结果支持 D至少有1项III级研究结果支持 E仅有IV级或V研究结果支持 机械通气根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”.人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 推荐意见：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测 推荐级别 C级 原因与解释 维持高容低压套囊压力在25-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及拔管后气管狭窄等并发症。高容低压套囊不需要间断放气。 推荐意见：有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引 推荐级别B级 原因与解释 在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。Kollef的一项以343例心脏外科病人为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率。另有多个临床随机对照实验均表明持续声门下吸引可以降低并延缓通气机肺炎发生率，减少革兰氏阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染。 推荐意见：机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化 推荐级别 C级 原因与解释 机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿；被动湿化主要指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。 推荐意见：呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除 推荐级别 B级 原因与解释 Fink的一项研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率，并可降低费用；另有两项临床研究也得出类似的结论。 机械通气的目的和应用指征 目的 1.纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。通常应使PaCO2和pH维持在正常水平。 2.纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。由于动脉氧含量（CaO2）与PaO2和血红蛋白（HB）有关，而氧输送量（DO2）不但与CaO2有关，还与心输出量有关，因此为确保不出现组织缺氧，应综合考虑上述因素对DO2的影响。 3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。 4.防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可增加肺容积而预防和治疗肺不张。 5.为使用镇静和肌松剂保驾：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障。 6.稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。 符合下述条件应实施机械通气： 1 经积极治疗后病情恶化； 2 意识障碍； 3 呼吸形式严重异常，如呼吸频率35~40次/分或6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失； 4 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍： PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。 机械通气的相对禁忌证 因机械通气可能使病情加重：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。 但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，