张建敏--早产儿麻醉201年小儿麻醉年会课件.pptVIP

早产儿的麻醉和管理 首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科 张建敏 早产儿 病例1 患儿，女，孕30+6周剖宫产，出生体重1450g，Apgar评分7分，外院诊断为缺血缺氧脑病、低出生体重儿，有窒息史 目前92天（矫正月龄44周），3kg，以间断哭闹、烦躁14h，腹胀8h收入院 查体：腹部明显膨隆，可见腹壁静脉曲张，肌紧张，腹叩诊呈鼓音，肠鸣音弱 辅助检查：立位腹平片示肠淤张、消化道穿孔 初步诊断 1. 消化道穿孔，肠坏死？ 2. 休克 感染中毒性休克 低血容量性休克 腹平片示肠淤张、消化道穿孔 麻醉过程 入室情况: 神智差 ，呼吸困难，腹胀显著，T35.6℃， HR145bpm， RR30/min，Bp70/42mmHg，SpO271% 换床时患儿突然心率减慢，最低80bpm，紧急行气管插管，心肺复苏，转为平稳 麻醉维持：Sevo 3.5%+O2 4L/min , PC，Peak15mmHg, f 30/min, EtCO2 40mmHg 手术行肠切除，肠外置，约1h。术中最低HR120bpm，尿量30ml，输注血浆20ml， 平衡液50ml 术毕平稳，带管返NICU 病例2 男，1d，孕32w出生，2.8kg，Apgar评分8分，因呼吸困难18h入院 查体：精神反应弱，呼吸急促，三凹征明显，左侧胸部呼吸音低，舟状腹 辅助检查： 1. 胸腹立位片提示左侧 胸腔大小不等囊泡样透亮影，纵 膈心影明显受压向右侧移位，显 示为左侧胸腔巨大膈疝 2. 心脏超声提示卵圆孔未闭 先天性膈疝 膈肌在妊娠第7～10周发育形成，解剖上的缺损造成腹部内容物侵入胸腔 表现为呼吸窘迫，腹部凹陷，纵膈移位 90%为后外侧Bochdalek型疝，前方Morgagni型疝接近9%，双侧疝1% 活产儿中为1:5000 入室情况：HR145bpm，RR42次/分，Bp78/33mmHg ，T36℃ 阿托品0.05mg,iv ，Sevo面罩吸入诱导，浓度递增法，气管插管 Sevo吸入维持，罗库溴铵1.5mg,iv ，手术经腹腔入路，还纳腹内容物， I 期修复缺损，约2h 术毕带管回NICU 术前评估 通过分娩史回顾和Apgar评分，可帮助麻醉医师发现围产期窒息史和后遗影响，家族史和孕妇用药史也同样重要 全面、系统、有针对性的查体评估 实验室检查：常规检查血常规、血糖，特殊者参考血气、生化等 呼吸系统 周期性呼吸、呼吸暂停（中枢性、阻塞性、混合型） 呼吸窘迫综合征 与肺泡表面活性物质缺乏、张力增加有关，导致肺血分流及低氧血症 支气管肺发育不良 机械刺激或氧中毒所致，表现为持续性呼吸困难、肺局部过度膨胀或膨胀不良 胎粪吸入综合征 表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息 加重呼吸暂停的因素 低氧、高碳酸血症 低体温、低血糖、低钙 贫血、败血症 阿片类药物 循环系统 动脉导管未闭 持续性肺高压 心率快，血压低，分流导致心衰 对肺血管反应较敏感，低氧血症和酸中毒可增加肺血管阻力，肺高压和血管高反应性可导致右向左分流和发绀 消化系统 坏死性小肠结肠炎（NEC） 缺氧、喂养不当等原因导致肠管坏死、穿孔，临床表现为血便、窒息、酸中毒和败血症休克 黄疸 程度重、持续长、核黄疸 消化道畸形多见 代谢 低血糖症 低血钙症 低体温 血清钙浓度＜ 0.75mmol/l，表现为易激惹、低张和惊厥 血糖＜1.1mmol/l，表现为淡漠、低张、颤抖、窒息和惊厥 棕色脂肪少、汗腺发育差 其他 贫血、出血倾向 脑室内出血 颅内血管发育不良 早产儿视网膜病 未成熟的视网膜血管对氧极敏感，长时间( 30d) 高浓度吸氧( FiO240%)时容易导致 术前给药 麻醉前半小时肌注阿托品0.1mg以防止呼吸道分泌物过多及降低迷走神经的兴奋, 防止心率减慢 凝血因子不足，可以肌注维生素K1 10mg 术前准备 监测体温，准备保温措施，如电热毯或照射加温，麻醉气体加温湿化，保持手术室的温度（26-30℃），所输液体和血也应加温 早产儿血容量有限，应充分预估术中失血，预先备血，以便及时补充 术前应纠正患儿存在的脱水、电解质紊乱、感染等，择期手术尽量调整至最佳状态 围术期不提倡纯氧吸入，建议维持SpO2在85%以上，PaO2在60～80mmHg较合适 麻醉要点 应减少面罩通气时间，避免胃充气、腹胀对胸腔的压迫 如果存在气体交换不足，在血流动力学允许的情况下，插管前可适当给予止痛药，以减少儿茶酚胺释放及肺血管收缩 快速低潮气量并限制吸气