《内科学精品教学课件-同济》47甲亢2.pptVIP

Graves病的诊断 ①甲亢诊断成立 ②甲状腺呈弥漫姓肿大 ③伴浸润性突眼 ④TRAb和TSAb(+) ⑤其他甲状腺自身抗体(+) ⑥胫前粘液性水肿 具备①②项者诊断即可成立，其余4 项进一步支持诊断。 鉴别诊断 单纯性甲状腺肿 神经官能症 与其它类型甲亢鉴别 1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT 2)hyperthyroidism病因的鉴别 GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤 其它 治 疗 抗甲状腺药物治疗 放射性碘131治疗 手术治疗 一、抗甲状腺药物治疗(ATD) 药物种类 硫脲类：甲基硫氧嘧啶，丙基硫氧嘧啶 咪唑类：他巴唑，甲亢平 药物作用原理 抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘而作用于碘化酪氨酸，阻止甲状腺激素合成。 丙基硫氧嘧啶还在外周组织抑制Ｔ４向Ｔ３的转化。还可能抑制免疫球蛋白的生成 适应症 病情轻、中度； 甲状腺轻、中度肿大； 年龄20岁; 孕妇，年老体弱和合并严重肝、肾、心等病而不宜作手术者。 手术前或放射性碘131治疗前准备 甲状腺术后复发而不宜继续手术或碘131治疗者 评价： 应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状 腺功能减退。但仅能获得40%～60%治愈率，且疗程较长，需1～2年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生. 剂量及疗程 治疗期（6-8周） 减量期（3-4月） 维持期（1-1.5年) 副作用 不良反应(前3月多见)： 严重的(必须停药）——粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸） 一般的（对症处理）——皮疹 白细胞减少 　 转氨酶轻度升高 停药与复发 (维持治疗18月) 停药与复发问题? 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少。 停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小。 碘 作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 适应症 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制 ? β受体阻滞剂 改善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备 131I治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用。心衰患者慎用。 二、放射性碘131治疗 在美国放射性首选方法,我国约20%。 I131被甲状腺吸收?射线-射程2mm 用放射性碘治疗不会引起不育和癌症。但禁用于妊娠及哺乳妇女。 在20岁以下患者的使用有争议 80％患者可一次治愈 适应症 年龄25岁 中度甲亢 ATD不能耐受者、无效者或停药后复发者 有手术切除禁忌症、术后复发者 禁忌症 妊娠、哺乳妇女 年龄25岁 甲亢危象 有严重心、肝、肾疾患或活动性肺结核者 WBC 3*109/L;N 1.5*109/L 重度浸润性突眼 剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算。 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药3～5d，然后服131I。 治疗后2～4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3～4个月后60% 以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗。 并发症 甲状腺机能减退，暂时和永久性 放射性甲状腺炎 见于治后7～l0d，个别可诱发危象。 突眼者加重；不同的患者结果不一致 三、手术治疗 适应症 中、重度甲亢，长期用药无效或复发或不 愿长期用药者 巨大甲状腺有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 结节性甲状腺肿伴甲亢者 甲状腺癌伴甲亢者 禁忌症 浸润性突眼 有较重心、肝、肾疾病，无法耐受手术者 妊娠早期（３月者）及晚期（6月者） 术前准备?? 术