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腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血处理体会 　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）术中胆囊床出血的原因及处理方法。方法 回顾分析2003年至2011年在我院行腹腔镜胆囊切除术术中发生胆囊床出血的29例患者的临床资料。结果 术中胆囊静脉血管出血4例，肝脏实质损伤出血11例，肝中静脉属支出血6例，胆囊动脉出血8例，采用电凝止血、纱布压迫、生物蛋白胶创面涂抹等止血措施获得较好的效果。2例肝中静脉属支出血镜下处理困难，中转开腹，缝扎止血成功。术后无继发出血，无胆管损伤。结论 熟悉并熟练掌握各种复杂LC的手术时机及手术技巧，熟悉胆囊床血管的解剖特点可减少术中胆囊床出血的发生，正确处的处理和果断的中转手术可以取得满意的止血效果，避免严重并发症的出现。 　　【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；胆囊床；出血 　　随着近年来腹腔镜技术的普及和发展，腹腔镜的胆囊切除手术（LC）已经成为治疗胆囊疾患的“金标准”[1]。随着手术技术的熟练，中转率已明显降低。胆囊床出血是腹腔镜胆囊切除术中较常见的情况，如果处理不当，将导致中转开腹手术，甚至导致患者死亡，应当引起手术医生的充分重视。回顾2003年至2011年在我院行腹腔镜胆囊切除术术中发生胆囊床出血的29例患者的临床资料，汇报如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 患者29例，其中男12例，女17例，年龄45～78岁，平均（50.5±2.7）岁，病程1个月至30年。胆囊结石慢性胆囊炎急性发作7例，慢性萎缩性胆囊炎并结石12例，胆囊息肉2例，胆囊结石3例，坏疽性胆囊炎5例；其中合并肝硬化8例，合并糖尿病7例。术中胆囊床出血量为30～100 mL 22例，100～300 mL 5例，300～500 mL 2例。 　　1.2 手术方法 及术中情况处理：全部使用气管插管静脉复合麻醉，气腹压设定11～13 mm Hg，采用三孔或四孔法解剖胆囊三角，顺行性或逆行性切除胆囊。其中6例肝中静脉属支出血中4例行纱布压迫止血后电凝止血并喷洒生物蛋白胶加固获成功，2例出血凶猛中转开腹缝扎止血成功。8例胆囊动脉出血患者均采取电凝止血后钛夹夹闭止血，均获成功。4例胆囊静脉血管出血和11例肝脏实质损伤出血，采用直接电凝后喷洒生物蛋白胶止血，均??成功。 　　2 结果 　　所有病例均止血成功，术后康复出院，无死亡病例。27例腔镜下止血成功，2例中转开腹止血成功。术后未发生继发性出血，无肠道及胆管损伤。 　　3 讨论 　　随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的迅速开展及技术的成熟，95%的胆囊切除术已由腹腔镜完成[2]。随着手术适应证的不断扩大，术中胆囊床出血出现的几率增加，已是腔镜医生必须面对的问题。术中胆囊床出血的原因既包括解剖学因素，也有人为的主观因素。我们体会如下。 　　解剖学特点：胆囊床的血管主要有以下几种[3，4]：①胆囊动脉深支及分支，多位于胆囊床的右侧，常与胆囊动脉的浅支对称分布，如浅支走行于胆囊床右侧时，则深支就出现在胆囊床左侧缘。②肝中静脉及其属支，肝中静脉的属支常密集分布于胆囊床周围，大部分肝中静脉行于肝组织深面，部分突入胆囊床的肝中静脉及其属支多位于胆囊床中部，参与组成胆囊床，其壁薄，直径较大。损伤后常导致难以控制的大出血。③胆囊静脉：位于胆囊与肝之间的疏松结缔组织内，常与胆囊动脉深支伴行，回流入门静脉，位置不固定。熟知这些解剖学得点，在出现出血时可做到心中有数，采取相应的处理，提高止血的成功率。 　　预防：①加强手术医生的培训，严格腔镜手术的准入，重视手术的危险性，熟知胆囊床血管的解剖学特点，警惕胆囊床出血的潜在可能性。国外研究显示：有经验的手术医生可降低出血等手术并发症的发生，提高手术的成功率[5，6]。②熟练掌握各种复杂LC的手术时机及手术技巧， 对于有肝硬化等合并症的患者术前纠正凝血功能，可以降低出血等并发症，使手术安全实施[7，8]。国外研究显示急性胆囊炎在发病4 d内行手术治疗并发症低，国内学者建议在发病3 d内行手术治疗。对于三角区呈冰冻样改变的，急性胆囊炎等复杂的手术患者，逆行切除及胆囊大部切除可减少出血及胆道并发症的发生[9，10]。对于逆行切除困难的患者，可纵行切开胆囊体部至胆囊管开口处，取净胆囊结石后，保留胆囊床上的胆囊壁，大部切除胆囊。避免用电钩及分离钳等锐性器械电烧胆囊床，以免过深进入肝脏，损伤胆囊床的血管。③沿正确的解剖层面剥离胆囊，避免分离过深。对于胆囊床的条索状结构，不要轻易切断，明确其直接汇入胆囊后，可电凝或夹闭后切断，牵拉胆囊既要有张力，便于手术分离，又不能力量过大，导致肝床的撕裂出血。 　　治疗：首先要判断出血的性质，胆囊床部位的出血，绝大多数由胆囊的小静脉出血，一般出血量较少。肝中静脉及其属支出血的特点是均匀的、随呼吸运动波动的汹涌性出血，一般出血量大[11