第十三章 疾病预后证据的循证分析与评价PPT.ppt

第十三章 疾病预后证据的循证分析与评价;*;;临床预后问题;2.间接预后问题（医生考虑）;疾病预后包括四方面问题;; 研究影响疾病预后的各种因素。 有助于正确估计和判断疾病结局。 例：UA预后与年龄、性别、既往心梗史、入院时的血压水平、DM、心衰等。;寻找改善疾病预后的措施 避免不良预后因素，促进有利的预后因素。 为干预研究提供依据。 例： 吸烟与肺癌 ;第二节 疾病预后的时态特点;第二节 疾病预后的时态特点;第二节 疾病预后的时态特点;第三节 影响预后证据的有关因素; 凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。若患者具有这些因素，在疾病过程中，会影响某种结局的发生概率。 ;;三、影响预后证据的质量因素;四、控制偏倚因素影响预后证据的方法;第四节 评价疾病预后的指标与方法;队列研究（历史性、前瞻性〕 病例－对照研究描述性研究 ; 被观察的疾病人群,按是否暴露于可疑预后因素,自然分为两个或多个队列,随访一段时间后,确定并比较结果事件的差异。 RR是前瞻性对列研究常用的指标。;暴露于某种预后因素队列;*;*;*;对可疑的预后因素不能控制 分组自然形成 有同期对照; 以同一疾病的不同结局〔死亡与痊愈、并发症有无〕作为病例－对照研究的病例组和对照组，作回顾性分析，追溯产生该种结局的有关因素。; 适用于：不良结局少,发生时间长的疾病。 例：单纯性房颤发生脑栓塞 选择病例和对照时可能存在偏倚（Bias)。 资料收集有回忆性偏倚。 只提供事件的OR，而非RR;二.预后研究的方法;单因素分析;多因素分析--越来越普遍;描述疾病的治愈率、病死率、 致残率、缓解率、复发率、生存率、生存分析… 队列研究 ; 评价研究结果的真实性（Validity) 临床意义和统计学意义 如何将结果应用于自己的病人。;国际临床流行病学6条评价原则;1．研究对象的来源是否作了详细叙述？ 样本是否具有代表性？;例：研究消化性溃疡急性出血的预后因素;样本来源上偏倚常发生4种偏倚;*; 首次出现某症状 第一次确诊的病人 某种治疗后的病人;3.随访时间足够吗？随访了全部病人吗？;追踪时间;失访多少危及研究结果真实性？; 应进一步寻找失访原因，比较失访和不失访者的人口学特征（年龄、性别）和临床特征。如果两类病人，各特征相近，可放心，不会造成偏倚。;失访可能和预后无关;假如：研究纳入100个患者，死亡4例，失访16例，病死率：4/84=4.8% 。 “最好病例”：假设失访者全部存活 （4例死亡/（84追踪＋16例失访）＝4％。 “最差病例”：假设失访者全部死亡 （4例死亡＋16例失访）/（84例追踪＋16例失访）＝20％。 其结果与研究报道的病死率相差4倍。 4％的结果与实际报道的4.8％的结果相差不大。如果失访的病例大多数都死亡，该失访对预后结果将产生影响。 ;4.是否采用客观的预后终点指标?; 对疾病结局指标要有明确定义;;期望偏倚(expectation bias) 即凭主观印象判定预后所产生的偏倚。;A 需一定判断性思维的结果应用盲法 如：不稳定性心绞痛, 暂时性脑缺血发作 收集资料者应该即不知道患者的临床特征，也不知道要研究的预后因素。 B 客观的指标容易判断(death)不需盲法 ;6.是否校正过影响预后的其他因素？;如: 在非瓣膜性房颤病人中，左房扩大者较左房大小正常者有更高的卒中危险性吗？;调整方法; 多元回归分析（多因素分析）;;疾病预后评定的指标;;生存率(survival rate):常用三种描述方法;;预后因素危险度指标---RR、OR; B.预后结果估计的精确性如何？; 判定结果的实用性如何？ 是否适合自己的病人？;例：法华令显著降低非风湿性心脏病病人房颤的脑卒中危险。一研究显示：长期房颤患者（青年到60岁无心肺疾患者），经过15年，脑梗塞仅1.3％。过渡强调了法华令对该组病人的作用。还应考虑其副作用（出血的可能）。;3. 证据对我们提供或告诉病人 的有关决定会有重要影响吗？; 如果研究结论是“患者如果不治疗，预后将会很差”，而又可以获得该治疗时，毫无疑问，我们将治疗患者。;4．结果有利于消除病人 疑虑或提出忠告吗？; 对预后差的疾病研究结果，可让临床医生有意识的与病人和家属讨论，对其进行临终关怀，及时采取措施保证病人的生活质量，让病人安排好生前的事务。; 1．以下关于预后的论述哪项不正确（ ） A预后是指某种疾病的可能结局或后果 B预后的结果通常以概率表示 C通过预后研究评价治疗措施的效果 D预后因素与危险因素相同 E直接法计算生存率不能反映疾病的预后的全部信息 ; 1．以下关于预后的论述哪项不正确（ ） A预